新编建筑施工企业安全生产许可证申请表模板.docVIP

申请编号:受理编号:

申请时间:受理时间:

建筑施工企业安全生产许可证申请表

企业名称:临沂市菁华工业设备制作安装有限企业

填报日期:3月4日

申请类别:首次申请[√]延期申请[]

中国建设部制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书使用期”一栏,请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写,不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。

四、本表一律用汉字填写,数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录次序用A4型纸单独装订成册;企业在申请时,需要交验附件材料中包含全部证件、凭证原件。

七、本表可在建设部网站（.gov.cn）或建筑安全生产监督管理信息系统(.net)下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人申明

本人王克文（法定代表人）3728012（身份证号码）郑重申明,本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实,无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其她违法行为,本企业和本人愿意接收建设主管部门及其她相关部门依据相关法律法规给予处罚。

企业法人代表:

(署名)（企业公章）

3

一、企业基础情况

企业名称

临沂市菁华工业设备制作有限企业

注册地址（邮编）

临沂市罗庄区湖北路东段（红土屯村）276017

营业执照注册号

3750

经济类型

有限责任

设置时间

0824

联络电话

传真电话

电子邮箱

职员年平均人数

126

资质类别及等级

（已办理资质填写）

主项资质

机电设备安装工程三级

增项资质

资质证书编号

B39

二、企业关键责任人简况

法定代表人

姓名

王克文

性别

男

最高学历

大专

职务

董事长

职称

工程师

专业

机电

固定电话

移动电话

安全生产考评

合格发证单位

省建管局

发证时间

07

证书编号

鲁建安A

证书使用期

07

经理

姓名

王克文

性别

男

最高学历

大专

职务

总经理

职称

工程师

专业

机电

固定电话

移动电话

安全生产考评

合格发证单位

省建管局

发证时间

07

证书编号

鲁建安A

证书使用期

07

分管安全生产副经理

姓名

吴志海

性别

男

最高学历

高中

职务

副经理

职称

技术员

专业

电工

固定电话

移动电话

安全生产考评

合格发证单位

省建管局

发证时间

07

证书编号

鲁建安A

证书使用期

07

三、项目责任人简况

序号

姓名

等级

专业

安全生产考评合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

1

张玉彬

二级

机电

省建管局

07

B

07

2

金思旬

二级

机电

省建管局

07

B

07

3

高国民

二级

机电

省建管局

07

B

07

4

张瑞来

二级

机电

省建管局

07

B

07

5

贾兴苓

二级

机电

省建管局

11

B

11

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构责任人

姓名

吴志海

性别

男

最高学历

高中

职务

副经理

职称

技术员

专业

电工

固定电话

移动电话

安全生产考评

合格发证单位

省建管局

发证时间

07

证书编号

鲁建安A

证书使用期

07

专职安全生产管理人员

序号

姓名

专业

安全生产考评合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

1

侯振星

机械安装

省建管局

07

C

07

2

胡伟静

统计

省建管局

07

C

07

3

王庆峰

经管

省建管局

07

C

07

4

吴杞永

机械安装

省建管局

11

C

11

5

王庆辽

机械安装

省建管局

11

C

11

6

亓树典

机械安装

省建管局

07

C

07

7

金艳

机械

省建管局

11

C

11

8

李金杏

业余

省建管局

11

C

11

9

庄子丽

业余

省建管局

11

C

11

注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

序号

姓名

工种

特种作业操作资格证书

发证单位

发证时间

证书编