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严重挤压伤的急诊处理2025

介绍

严重的挤压伤是由于外部挤压力对躯干、四肢或身体其他部位的直接物理创伤造成的。严重的压迫会导致直接的组织创伤和缺血再灌注损伤的后遗症。一旦释放压力，就会发生肌肉损伤和肿胀，受影响区域可能会出现肌肉坏死和神经功能障碍。挤压伤引起的全身表现，被定义为挤压综合征，可导致器官功能障碍或死亡。救援人员和医疗保健专业人员必须认识到挤压伤，以避免错过提供强化液体复苏的狭窄时间窗口，这可能会导致急性肾损伤。

由于外伤性窒息、严重外伤性脑损伤和严重失血性休克，大多数大规模挤压伤的死亡发生在现场。“瓦砾下的时间”是生存的重要决定因素。从历史上看，80%的被困受害者因外伤或外伤性窒息的直接影响而迅速死亡，10%因轻微创伤而幸存，而10%受重伤。其中，40%到70%的人会患上挤压综合症。挤压伤的其他并发症，包括非急性肾损伤相关的高钾血症、急性呼吸窘迫综合征和败血症，也可能导致死亡。

与挤压综合征相关的死亡率因患者和当地因素而异；横纹肌溶解引起的肾功能衰竭患者的死亡率约为20%,但在多发损伤或多器官衰竭患者以及当地资源不堪重负时，死亡率会更高。

定义和机制

挤压伤

挤压伤是躯干、四肢或身体其他部位长时间受压造成的身体创伤。对软组织、肌肉和神经造成的损伤可能是由于与压迫相关的外伤或缺血的主要直接影响。除了可能的直接肌肉或器官损伤外，在压力释放后，严重的挤压伤会导致受影响区域肿胀，并可能导致肌肉坏死和神经功能障碍。这种软组织损伤也可能是由于随后的筋膜室综合征引起的继发性损伤。

挤压伤的非创伤性表现包括患者在醉酒或麻醉状态下长时间固定。在这种情况下，身体部分的重量没有减轻可能会产生隔室综合征和横纹肌溶解症。意识障碍的其他原因，如中风或昏迷，也可能导致挤压伤导致长时间无法活动。受影响的肌肉隔室可能是躺在坚硬的表面上，也可能是由一个肢体交叉在另一个肢体上导致局部压力增加引起的。臀室综合征已在术后、醉酒和昏迷的长期固定的患者中得到描述，并可能导致挤压综合征，尤其是在表现或识别经常延迟的情况下。非创伤性挤压综合征的其他原因也有描述，包括横纹肌溶解的缺血性、代谢性、毒理学和肿瘤学原因。

挤压综合征

挤压综合征定义为挤压伤引起的全身表现，可导致器官功能障碍(主要是急性肾损伤[AKI],但也可能发生多系统器官损伤)或死亡。挤压综合征的表现是肌肉损伤的全身性后果，特别是横纹肌溶解症，通常会导致AKI。

挤压综合征也可能出现在其他组织受压的情况下。例如，长时间制动、烧伤和电击伤可能会导致挤压综合征。挤压综合征是地震中死亡的第二大原因，仅次于直接创伤。

伤害机制

挤压伤的典型原因包括被困在车辆下或与工业、建筑或农业事故有关。在大地震等自然灾害中，3%到20%的大规模伤亡可能涉及由于建筑物倒塌和卡夹造成的挤压伤。大规模人群踩踏会导致挤压伤和外伤性窒息。

压缩力导致直接组织损伤，同时阻塞静脉流出。随着长时间的压迫，由此产生的细胞死亡，特别是肌坏死，可能导致挤压综合征。获救后20分钟内可出现包括死亡在内的临床恶化，因此被称为“微笑死亡”。受害者在获救后面带微笑，突然因受伤部位流出钾、磷和肌红蛋白而导致心室颤动骤停。在历史性地震和1941年伦敦闪电轰炸期间从倒塌建筑物中救出的患者中，有充分记录表明因肾功能衰竭而导致的延迟并发症和死亡。

解救和现场处理

气道、呼吸、循环支持

胸部挤压伤是导致呼吸衰竭和死亡的重要原因。患者可能需要氧气、气道辅助设备(例如口腔和鼻腔气道)、插管(有时是外科气道)以及使用便携式呼吸机。由于灰尘或与热气体相关的吸入伤害，例如火灾或爆炸，也可能需要先进的气道管理。

气胸、血胸、连枷胸和肺挫伤在救护期间可能需要胸腔减压(例如，针或手指减压、胸管)。血容量不足可能是由于多种原因造成的。对于长期滞

留的患者，脱水是血容量不足的常见原因，也是导致死亡的主要原因。出血、第三间隙和烧伤也可能导致血容量不足。由于伤口或器官损伤的压迫，

外伤引起的出血可能会延迟到解救后。立即处理血容量不足和预防挤压综合征和释放后高钾血症导致的死亡需要使用大口径静脉导管和等渗盐水快速进入。应避免使用含钾溶液。没有充分液体复苏的挤压伤会发展为挤压综合征。在长时间的现场治疗期间监测尿量。

搜救团队、急救人员使用输液流程来预防挤压相关的急性肾损伤。通常，

成人最初以1000mL/小时的速度推注生理盐水，持续2小时，然后减至500mL/小时。对于已知心力衰竭、肾功能衰竭或慢性阻塞性肺病的患者，建议使用较小的剂量，例如10ml/kg。

四肢再灌注和高钾血症—释放被困四肢后，患者的症状可能很轻，四肢可能只有轻度红斑或瘀斑，也可能有