重症监护患者急性肾损伤的诊治进展.ppt

第1页，共32页，星期日，2025年，2月5日背景AKI发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对ICU中1086名AKI患者进行的研究，按发生AKI的时间将患者分组：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上，死亡率分别为61%、71%、81%，需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所影响。合并症的影响作用：美国一项对来自5个ICU的618名AKI患者的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症：慢性肾病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同时也得出AKI失代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移,虽然予以肾脏支持和重症监护治疗，AKI患者总体死亡率仍未能得到改善。第2页，共32页，星期日，2025年，2月5日AKI的定义表1AKI的RIFLE与AKIN分级诊断标准GFR尿量危险（Risk）SCr增加1.5倍，或GFR下降25%0.5mL/kg/h×6h损伤（Injury）SCr增加2倍，或GFR下降50%0.5mL/kg/h×12h衰竭（Failure）SCr增加3倍，或GFR下降75%，SCr4mg/dl（急性增加≥0.5mg/dl）0.3mL/kg/h×24h，或无尿12h丧失（Loss）持续AKI：肾功能完全丧失4周终末期肾病ESKD：肾功能完全丧失3月AKIN1SCr增至基线值1.5-2倍，或增加≥0.3mg/dl0.5mL/kg/h×6hAKIN2SCr增至基线值2-3倍0.5mL/kg/h×12hAKIN3SCr增至基线值3倍以上，或基线值4mg/dl且急性增加≥0.3mg/dl0.3mL/kg/h×24h，或无尿12h第3页，共32页，星期日，2025年，2月5日AKI的定义这两种定义的分级具有预后价值：RIFLE：一项收集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析结果表明：RIFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的减少相关。与RIFLER组患者相比，RIFLEI组死亡率风险增加2.2倍，RIFLEF组为4.4倍。RIFLEI组和RIFLER组患者肾脏很少能恢复正常。AKIN：近来Barrantes等人对一个内科ICU超过1年时间内收治的471患者的资料进行了分析。与非AKI患者相比，AKIN1级患者住院死亡率增加（45.8%vs16.4%，校正OR3.7,P.01）、住院时间延长（14vs7days,校正OR3.0,P.01）。第4页，共32页，星期日，2025年，2月5日AKI的定义关于AKI定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一项荟萃分析显示，随着AKI患者血肌酐逐层增加，死亡率也递增。血肌酐值较基线值增加短期死亡率（≤30天）相对危险度10%-24%1.8（1.3-2.5）25%-49%3.0（1.6-5.8）≥50%6.9（2.0-24.5）第5页，共32页，星期日，2025年，2月5日AKI的远期预后AKI远期影响，包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。近来关于AKI危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人不安。除了院内死亡率高外，有报道显示AKI危重病人出院后的死亡率也相当高。有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比，大多数（并非全部）需要肾脏替代治疗的AKI幸存者，其出院后几月乃至几年内生活质量受影响，尤其是体力和日常生活方面。这些结果提示我们可能严重低估了AKI相关疾病的真正影响。最近的研究开始关注AKI对肾功能的长期影响，如HRQOL研究（严重AKI对健康相关生活治疗）、2007年美国国立研究所在AKI自然发展史研究中设立了U01项目基金。第6页，共32页，星期日，2025年，2月5日AKI生物学标志血清和尿液生物学标志诊断早期肾损害，从而利于早期干预AKI。中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白（NAGL）是在多组织中表达的一种蛋白质，缺血性损伤后即在近端肾小管上皮细胞表达。最早在先心病儿童心脏手术研究中发现，尿NAGL水平在旁路术后2小时内升高，早于血Cr改变34小时，而在未发生AKI的51名儿童中无变化。血or尿NAGL能早期诊断以下几种情况下的AKI，包括成人冠脉旁路术、重症监护患者的AKI、造影剂肾病，和移植肾功能延迟恢复。IL-8是一种促炎症细胞因子，AKI发生后诱导表达于近端小管上皮细胞内。Pakin等研究结果证实在血肌酐升高前24h，尿IL-8水平升高，诊断阳性率达73%。Cys-C是一种由有核细胞合