病历书写基本规范与要求.ppt

十五：后记（一）格式年月日时患者出院后辅助检查结果报告情况及其他有关内容、主要包括：（1）重要辅助检查的结果及临床意义。（2）异常结果告知患方情况。（3）今后的诊疗意见。（4）对其交待的特殊事项。（5）根据辅助检查结果，对新诊断的确定和原诊断的修改。医师签名：第23页，共58页，星期日，2025年，2月5日（二）要求1、患者住院期间所做的辅助检查（化验结果、影像检查、病理检查结果等）由于某种原因在患者出院当天仍未报告结果的，经治医师须在患者出院后追踪辅助检查结果，并在7天内归入病历中。2、由经治医师在接收辅助检查结果报告24小时内在最后一次病程记录后记录。第24页，共58页，星期日，2025年，2月5日十六：医患沟通管理规定一、医患沟通记录的内容主要包括：患者目前的诊断、已做辅助检查结果的分析及需进一步做的相关辅助检查，结合患者目前情况拟出相应的治疗计划及可能存在的治疗风险，需要患方配合了解的事宜等。二、医患沟通记录的时限要求：1、普通病人入院48小时内须有医患沟通记录。2、危重病人入院12小时内须有医患沟通记录。3、麻醉、手术前、特殊检查、特殊治疗（输血、介入、放、化疗、非医保范围内药物、进口或贵重药品、医用高值耗材、抗痨等）、更改重大治疗方案、转院、转科前须有医患沟通记录。4、病人病情发生变化时应及时进行医患沟通记录。第25页，共58页，星期日，2025年，2月5日三、医患沟通记录主持人的要求：1、一般病人由具有执业医师资格者主持沟通。2、对危重、疑难、有纠纷苗头或特殊病人（外宾、台胞、省、州、市领导等）需由二线或二线以上医师主持沟通，管床医师、责任护士需参加沟通，避免一位患者多位医师谈话，谈话内容不一致的情况。四、医患沟通记录的格式要求：医患沟通应在病历中详细记录，医患沟通记录需另立一页，内容有：沟通时间、沟通地点、参加的医护人员、沟通的内容、患者或患者近亲属、授权委托人、法定监护人签署意见及签名等。第26页，共58页，星期日，2025年，2月5日（一）、医患沟通的时间1.院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊日志上。2.入院时沟通：病房或急诊医学科接诊医师在接收患者入院时，应综合评估疾病严重程度、对患者作出判断，在入院后2小时内即与患者或患者授权委托人或患者法定监护人进行疾病沟通，此沟通记入首次病程记录中，不再另立一页。3.入院后沟通：①普通病人医护人员在患者入院48小时内必须与患方进行沟通。医护人员应向患者或其近亲属、患者授权委托人、患者法定监护人介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等并记录在病历中。②急、危重、疑难或有纠纷苗头的患者在入院后12小时内必须与患方进行沟通。第27页，共58页，星期日，2025年，2月5日4.住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5.出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或其近亲属、授权委托人、法定监护人明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。第28页，共58页，星期日，2025年，2月5日（二）、沟通技巧尊重患者及患者授权委托人或患者法定监护人，将患者作为病人而不是疾病看待换位思考，促进医患理解互信，对疾病有一致的理解，构建和谐的医患关系。一个技巧：多听患者或患者授权委托人或患者法定监护人说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者或患者授权委托人或患者法定监护人的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。第29页，共58页，星期日，2025年，2月5日十七：住院病案首页及附页书写要求及格式第一节住院病案首页书写要求及格式一、病历首页书写要求(一)病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。(三)