中医病案首页填写.pptx

中医病案首页填写

汇报人：xxx

20xx-04-05

目录

病案首页概述

患者基本信息填写

诊断信息填写

手术与操作信息填写

药物治疗信息填写

其他治疗与护理信息填写

签名与审核流程

常见问题分析与改进建议

PART

01

病案首页概述

病案首页是病人住院后，经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。它是关于病人发病情况、病情轻重、诊断治疗情况等的综合记录。

定义

病案首页是整份病历的精华，是医院管理、诊疗、教学和科研的重要信息来源，同时也是医疗统计、医院评价、付费依据的关键部分。

作用

反映诊疗过程

病案首页中的诊断、手术操作、主要治疗等信息，反映了患者的诊疗过程和医院的医疗水平，是评价医院医疗质量的重要指标。

提供基本信息

病案首页包含了患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，是医院对患者进行身份识别和基本信息管理的重要依据。

作为法律依据

病案首页是医疗事故或纠纷处理中重要的法律文件之一，可以为法律诉讼提供有力的证据支持。

准确性

完整性

及时性

规范性

填写病案首页时，必须保证信息的准确无误，避免因为信息错误导致医疗纠纷或法律诉讼。

病案首页应在规定时间内完成填写，确保信息的及时性和有效性。

病案首页中的各项内容必须填写完整，避免遗漏重要信息。

填写病案首页时，应符合相关的规范和标准，如使用统一的疾病分类和手术操作分类等。

PART

02

患者基本信息填写

填写患者全名，与身份证或其他有效证件上的姓名一致。

姓名

性别

年龄

填写患者性别，包括男、女或未知等选项。

填写患者实足年龄，以岁为单位。若患者年龄不足1岁，可以填写月数或天数。

03

02

01

职业

填写患者目前所从事的职业，如工人、农民、学生、职员等。若患者无职业，可填写“无业”或“退休”。

民族

填写患者所属的民族，如汉族、回族、满族等。

婚姻状况

填写患者的婚姻状况，包括已婚、未婚、离异、丧偶等选项。

联系方式

填写患者或其家属的电话号码、电子邮箱等联系方式，以便医疗机构与患者或其家属进行联系。

地址信息

填写患者的常住地址或通讯地址，包括省、市、县（区）、街道（乡镇）、村（居委会）及门牌号等详细信息。若患者为外地患者，还需填写其籍贯或原籍地址。

PART

03

诊断信息填写

根据患者病情和中医理论，确定相应的中医诊断名称，如“风寒感冒”、“肝肾阴虚”等。

中医诊断名称

按照国际疾病分类（ICD）或国家中医药管理局发布的中医诊断编码标准，为中医诊断名称分配相应的编码。

中医诊断编码

根据中医辨证理论，将患者的病情进行分型，如“风寒型”、“风热型”、“湿热型”等，以便进行针对性的治疗。

辨证分型

1

2

3

根据患者病情和现代医学理论，确定相应的西医诊断名称，如“上呼吸道感染”、“慢性胃炎”等。

西医诊断名称

按照国际疾病分类（ICD）或国家卫生健康委员会发布的西医诊断编码标准，为西医诊断名称分配相应的编码。

西医诊断编码

简要描述患者病理生理过程，如炎症反应、感染机制等，以便更好地理解疾病本质和制定治疗方案。

病理生理过程

辨证分析

详细记录中医辨证分析的过程，包括望、闻、问、切四诊信息的收集和分析，以及病因、病机、病位的判断。

方药组成

记录所选用的方剂名称、药物组成、用量用法等信息，并简要说明方剂的配伍原则和功效作用。同时，也可以记录患者自行煎药或代煎的情况。

治疗效果评估

记录治疗过程中的病情变化、症状改善情况、实验室检查结果等信息，以便评估治疗效果和调整治疗方案。同时，也可以记录患者对治疗的反应和耐受情况。

治法选择

根据辨证分析的结果，选择相应的治法，如“疏风散寒”、“滋阴降火”等，并说明选择该治法的理由。

PART

04

手术与操作信息填写

手术名称应准确反映手术部位、术式、入路及疾病性质。

手术编码应根据国家中医药管理局发布的《中医病证分类与代码》进行选择。

对于复杂的手术，应选择主要手术进行编码，并在其他手术栏中注明附加手术。

操作名称应详细记录诊疗过程中的各种操作，如穿刺、活检、置管等。

操作编码同样参照《中医病证分类与代码》进行选择。

对于多个操作的情况，应按照操作的重要性和先后顺序进行排列。

对于手术时间较长的手术，应在手术记录中注明关键步骤的时间节点。

操作时间应包括准备时间、操作时间和结束时间，以便准确评估手术与操作的耗时。

手术与操作时间应具体到分钟，以24小时制进行记录。

PART

05

药物治疗信息填写

应详细记录每味中药的名称，包括常用名和学名。

中药名称

用药剂量

用药方法

处方组成

准确记录每味中药的用药剂量，以克（g）或其他适用单位表示。

说明中药的用药方法，如煎服、冲服、外用等，并注明用药时间和频率。

列出中药处方的全部组成药物，包括主药、辅药、使药等，以展示整个治疗