泌尿系统病例讨论.ppt

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？第30页，共69页，星期日，2025年，2月5日追问病史①该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；④是否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。

第31页，共69页，星期日，2025年，2月5日为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。第32页，共69页，星期日，2025年，2月5日结果如下：血常规：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳γ球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。第33页，共69页，星期日，2025年，2月5日问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？第34页，共69页，星期日，2025年，2月5日该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：①24小时尿蛋白定量大于3.5g；②血浆白蛋白小于30g/L；③水肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。第35页，共69页，星期日，2025年，2月5日问题4需与哪些疾病进行鉴别诊断？原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征第36页，共69页，星期日，2025年，2月5日糖尿病肾病、肾脏淀粉样变这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。第37页，共69页，星期日，2025年，2月5日肿瘤，7%～20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。第38页，共69页，星期日，2025年，2月5日系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，γ球蛋白多高于正常，补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。

第39页，共69页，星期日，2025年，2月5日问题5老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？第40页，共69页，星期日，2025年，2月5日以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。第41页，共69页，星期日，2025年，2月5日其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活检。第42页，共69页，星期日，2025年，2月5日膜性肾病常呈缓慢进展，约60%～70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。第43页，共69页，星期日，2025年，2月5日问题6肾病综合征常见的并发症有哪些？第44页，共69页，星期日，2025年，2月5日①感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；②血栓、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；③急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；④蛋白质及脂肪代