中医护理文书书写规范.pptx

汇报人：xxx20xx-04-03中医护理文书书写规范

总体要求与原则患者信息记录要点辨证施护过程展示药物治疗与执行情况跟踪非药物治疗措施落实健康教育指导内容梳理目录

01总体要求与原则

以中医药理论为指导思想，确保文书的中医特色和优势。准确运用中医术语，体现中医诊断、辨证、治疗等核心内容。融入中医整体观念和动态观念，全面反映患者的病情和护理过程。遵循中医药理论指导

辨证施护，根据患者的具体证候制定相应的护理措施。因人、因时、因地制宜，灵活调整护理方案以满足患者需求。强调整体护理，关注患者的身心状况、社会背景和环境因素。体现整体观念和辨证论治

遵循护理文书书写规范，确保文书的格式、内容和用语符合要求。在规范化的基础上，根据患者的具体情况和护理需求进行个性化调整。鼓励创新，探索符合中医护理特点的文书书写方式和方法。规范化与个性化相结合

必威体育官网网址性及法律责任严格保护患者隐私，避免泄露患者的个人信息和病情。明确文书的法律责任，确保文书的真实性、合法性和有效性。遵守医疗法规和护理伦理，防止因文书不当引起的法律纠纷。

02患者信息记录要点

姓名、性别、年龄、职业、民族等基本信息应准确无误住址、联系方式等便于联系患者或家属的信息也要详细记录确保患者身份的唯一性和正确性，避免出现混淆或错误识别基本信息核对无误

主诉即患者就诊的主要原因和症状表现，应详细询问并记录现病史包括当前病情的发生、发展、变化过程以及治疗经过等对于患者的自觉症状和他觉症状都要认真了解并记录下来主诉及现病史详细记录

对于手术史、外伤史、输血史等也要详细询问并记录既往史包括患者过去的健康状况和患病情况，对诊断有重要参考价值过敏史指患者曾经对哪些药物或食物等产生过过敏反应既往史、过敏史等重要信息注明

家族史指患者家族成员中是否有类似疾病或遗传性疾病的情况对于患者的家族史和遗传倾向应认真了解并记录，为诊断和治疗提供参考依据遗传倾向指某些疾病在家族中的聚集现象，可能与遗传有关家族史和遗传倾向了解并记录

03辨证施护过程展示

四诊合参方法应用观察患者神色、形态、舌苔等，获取疾病外在表现信息。听取患者声音、呼吸、咳嗽等，判断脏腑功能状况。详细询问患者病史、症状、生活习惯等，了解疾病发生发展过程。通过触摸患者脉搏、按压穴位等，感知体内气血运行状况。望诊闻诊问诊切诊

0102辨证分型明确标注在文书中清晰标注辨证分型，为后续施护提供依据。根据四诊合参结果，明确患者所属辨证分型，如风寒型、湿热型等。

施护原则和方法阐述根据辨证分型，制定相应的施护原则，如疏风散寒、清热利湿等。详细描述所采用的施护方法，包括中药汤剂、针灸、拔罐等，以及具体操作步骤和注意事项。

定期评价施护效果，观察患者病情变化和症状改善情况。根据效果评价结果，及时调整施护策略，优化护理方案。在文书中详细记录效果评价及调整策略，为后续护理工作提供参考。效果评价及调整策略

04药物治疗与执行情况跟踪

药物名称应使用规范的中文名称，避免使用俗称或缩写。剂量应准确标注，包括每次用量和每日总量，必要时注明单位。用法应详细说明，包括口服、外用、煎煮方法等，确保患者正确使用。药物名称、剂量、用法明确标注

服药时间应具体到时辰或餐前餐后等，以便患者遵循。频次应明确每日服药次数，维持稳定的药物浓度。注意事项应包括忌口、避免与其他药物同服等内容，确保用药安全。服药时间、频次、注意事项提醒

密切观察患者用药后的反应，及时发现不良反应。对常见的不良反应应预先制定应对措施，减轻患者不适。严重不良反应应立即停药并报告医师处理。不良反应监测及应对措施

03对于特殊草药，应提供专门的煎煮和服用指导，确保患者正确使用。01草药煎煮方法应详细说明，包括药材浸泡、煎煮时间、火候掌握等。02服用指导应包括草药的服用剂量、频次和注意事项等。草药煎煮方法和服用指导

05非药物治疗措施落实

辨病与辨证相结合根据患者病情及体质，结合中医理论，选择合适的非药物治疗手段。患者意愿与接受程度充分沟通，了解患者对非药物治疗的接受程度及期望，提高治疗依从性。安全性与可行性评估评估所选非药物治疗手段的安全性和可行性，确保治疗过程安全、有效。针灸、拔罐等非药物手段选择依据

包括消毒、选择针具或罐具等，确保操作环境安全、卫生。准备工作详细描述针灸、拔罐等非药物治疗手段的操作步骤，包括进针、行针、留针、出针及拔罐方法、时间等。操作流程包括整理用物、观察患者反应等，确保操作过程完整、规范。操作后处理操作步骤详细描述

操作过程中注意观察密切观察患者反应，及时调整操作手法或停止操作，确保患者安全。防范晕针、滞针等意外情况做好预防措施，如患者出现晕针、滞针等意外情况，应及时处理并记录。严格掌握适应症和禁忌症根据患者病情及体质，合理选择非药物治疗手段，避免不必要的风险。注意事项和安全防范措施

根据患者病情