强化医院感染管理保障医疗质量与安全.ppt

1强化医院感染管理

保障医疗质量与安全xiaolongnv2025/3/25

2部分医院感染爆发事件回放1998年，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染12月，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医院性感染，其中9名患者单侧眼球摘除的恶性医疗事件某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增长，诊断为阴道念珠菌感染爆发某医院约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损，诊断为疥疮2025/3/25

32025/3/253体现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。妇儿医院手术切口分枝杆菌感染爆发

（广东深圳，1998）深圳孕妇感染事件开庭：

46人索赔多万元

4安徽宿州眼球事件

12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染体现。所有患者被急送上海一家医院治疗至17日，9名患者相继实行单眼眼球摘除手术经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊断技术规范，导致手术患者的医源性感染所致该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏

5手术室不具有开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本规定。手术床下的地漏手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损2025/3/25

6手术器械锈迹斑斑2025/3/25

7取消宿州市立医院二级甲等医院称号对原市立医院院长、市卫生局副局长郝朝春撤销党内外一切职务，并调离卫生系统予以市立医院分管院长邵正明党内严重警告、行政记大过市卫生局局长杨立谨、副局长宋天祥分别予以行政记大过、行政记过予以眼科主任张逸港留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月予以主治医师吴士美党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月予以主治医师杨玲行政记过，停止执业活动9个月处理成果

8宿州眼球事件告诉我们什么？？？医院感染与医院的每个部门都是有关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要构成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱2025/3/25

94%医院感染和8%医院内血液感染是以爆发的形式出现的。每10000～1出院病人会有1次爆发。近年来此发生率也许有增长监测系统运行良好的医院仍有1/3的爆发不能被检出医院感染爆发2025/3/25

10SARS问题的本质是感染控制问题SARS的起因是小区感染但其疫情的发展、失控多数与医院感染亲密有关SARS的最终控制也是得力于良好的医院感染控制措施！2025/3/25

1112月11日《健康报》头条报道

医院感染导致损失巨大??12月10日，在由生物梅里埃企业主办的医院感染控制学术会议上，卫生部医政司有关负责人指出：医院感染已严重影响医疗质量，每年都会导致巨大的经济损失和医疗资源挥霍！国内外研究显示，医院感染大大增长了医疗费用。美国每年发生200万起医院感染事件，其中有8万人死亡，每年导致超过45亿美元的医疗费用损失。英国每年有32万起医院感染事件发生，约有5000人死亡，每年导致10亿英镑损失。墨西哥每年医院感染导致损失达15亿美元。全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大概为5%。

1212月11日《健康报》头条报道

医院感染导致损失巨大??本次会议公布的研究成果显示：一位肺部出现感染患者，平均需要延长住院日34.29天，多增长治疗费用3.2万元；一位泌尿道出现感染患者，会因此延长住院日6.92天，增长7436元治疗费用；一位颅内感染患者，需要延长住院19.11天，多花费1.7万元。卫生部医政司有关负责人指出，目前医院感染控制面临许多新的挑战。从感染源来说，滥用抗生素引起耐药菌株不停增多；从感染途径来说，精密仪器的广泛使用，侵袭性操作不停增长和医护人员手卫生状况没有得到充足重视等，都使医院感染控制难度加大。

最重要的是医院不能给病人带来伤害！