家医签约协议书模板.docVIP

附件2

协议号:

健康档案号:

广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约

服务协议书（无偿包和基础包参考样式）

甲方:广州市区小区卫生服务中心（站）

责任团体联络人:联络方法:

乙方:固定电话:手机:

家庭住址:

是否参保:是否

为愈加好地管理居民健康,甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充足了解家庭医生签约服务内容前提下,自愿选择甲方医生为本人签约服务责任团体。本着平等、尊重和自愿标准,经甲、乙双方协商一致,签署以下条款。

一、甲方在协议期内以签约服务包形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格根据《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》要求进行制订及收费。具体服务包类型、服务内容、收费标准如

下表。

服务包名称

签约适合对象

服务包价格

服务内容

成本测算价

优惠后金额

个人支付

医保居民

自费居民

无偿包

辖区常住居民

30

30

0

0

为辖区内常住居民根据《国家基础公共卫生服务规范》内容提供基础公共卫生服务,内容包含:（1）为居民建立健康档案,并依据复诊情况,立刻更新、补充对应统计内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包含常规体格检验、血常规、尿常规、肝功效、肾功效、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验,为糖尿病患者每年提供4次无偿空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）为0-6岁儿童提供定时健康体检、血常规检测等服务。（6）《国家基础公共卫生服务规范》要求其她服务内容。

基础服务包

1

城职职员基础医疗保险参保人

272

130

30

100

1.为辖区内常住居民根据《国家基础公共卫生服务规范》内容提供基础公共卫生服务,内容包含:（1）为居民建立健康档案,并依据复诊情况,立刻更新、补充对应统计内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包含常规体格检验、血常规、尿常规、肝功效、肾功效、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验,为糖尿病患者每年提供4次无偿空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）《国家基础公共卫生服务规范》要求其她服务内容。

2.医保基金购置医疗服务项目:（项目范围附后,由签约双方协商确定具体项目）

3.健康咨询服务:签约居民可取得签约医生联络方法,经过电话/网络/面对面等方法向签约医生进行医疗服务、就医指导等咨询。

4.个性化健康评定:参考签约居民健康档案、体检结果等资料,在签约年度内为签约居民提供一次健康危险原因、健康情况等评定服务。

5.个性化健康管理计划:签约居民在签约年度内取得一次签约医生为其制订健康管理计划与方法,促进健康。

6.预约就诊服务:经过电话、网络等多个预约方法,为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。

7.转诊转介服务:指导因病情需要签约居民转到机构内其她科室就诊或经过转诊绿色通道,对诊疗不明、疑难杂症、需要调整改疗方案或深入检验签约病人优先安排至本机构转诊网络内综合（专科）医院进行针对性诊治。

8.健康教育服务:签约居民可优先参与本机构开展公众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健康教育等健康教育活动,可优先取得各类健康教育资料。

基础服务包

2

城镇居民社会医疗保险参保人

222

70

20

40

1.为辖区内常住居民根据《国家基础公共卫生服务规范》内容提供基础公共卫生服务,内容包含:（1）为居民建立健康档案