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呼吸内科PBL教学案例一

?一、案例背景

患者李某，男性，68岁，因反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴喘息1周入院。患者有长期吸烟史，每天吸烟约20支，烟龄40余年。20余年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，冬季及气候变化时加重，未正规诊治。近1周来，上述症状明显加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，不易咳出，伴有喘息，活动后加重，无发热、咯血、胸痛等症状。

二、教学目标

1.让学生掌握慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断、鉴别诊断及治疗原则。

2.培养学生对呼吸系统疾病症状、体征的分析能力，以及综合运用所学知识解决临床问题的能力。

3.提高学生的临床思维能力，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果判读等方面。

三、教学过程

（一）病例导入

教师首先向学生介绍患者的基本情况，包括年龄、性别、职业、主要症状及病史等，引导学生思考以下问题：

1.患者反复咳嗽、咳痰20余年，此次加重伴喘息，最可能的诊断是什么？

2.为明确诊断，还需要进一步了解哪些病史？

3.针对该患者，应进行哪些体格检查和辅助检查？

（二）小组讨论

学生分组围绕教师提出的问题进行讨论。各小组积极发言，分享自己的观点和想法。

-第一组同学认为：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰病史20余年，此次加重伴喘息，考虑慢性阻塞性肺疾病（COPD）可能性大。为明确诊断，还需了解患者有无呼吸困难进行性加重、是否有桶状胸等体征，以及肺功能检查结果等。

-第二组同学补充道：除了了解肺功能，还应询问患者是否有过敏史，以排除支气管哮喘等其他疾病。体格检查重点应包括肺部听诊，查看有无哮鸣音、湿啰音等，以及胸廓形态等。

-第三组同学提出：辅助检查方面，胸部X线或CT检查可以了解肺部的形态结构，是否有肺气肿等表现；动脉血气分析有助于判断患者是否存在呼吸衰竭及酸碱平衡紊乱。

（三）病史采集与体格检查汇报

教师邀请各小组代表汇报病史采集和体格检查的情况。

-病史采集结果：患者除了上述咳嗽、咳痰、喘息症状外，无过敏史，近1年来活动耐力逐渐下降，爬2层楼即感气喘。

-体格检查结果：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。

（四）辅助检查结果分析

教师展示患者的辅助检查结果：

-胸部CT示：两肺透亮度增加，肺纹理增粗紊乱，以双下肺明显，提示肺气肿改变。

-肺功能检查：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70，FEV1占预计值百分比为55%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

-动脉血气分析：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

各小组根据辅助检查结果进一步讨论：

-第一组同学分析：胸部CT结果支持肺气肿的诊断，结合肺功能检查，符合COPD的诊断标准。动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，说明患者存在通气功能障碍导致的缺氧和二氧化碳潴留。

-第二组同学补充：根据患者的肺功能分级，中度阻塞性通气功能障碍，治疗上应给予支气管舒张剂、糖皮质激素等药物治疗，同时要注意改善呼吸功能，预防呼吸衰竭的急性加重。

-第三组同学提出：患者目前存在Ⅱ型呼吸衰竭，是否需要进行氧疗及如何选择氧疗方式是需要进一步考虑的问题。

（五）诊断与鉴别诊断

教师引导学生综合病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别诊断。

-诊断：慢性阻塞性肺疾病（中度）、Ⅱ型呼吸衰竭。

-鉴别诊断：

-支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，平喘药物治疗效果好，肺功能检查支气管舒张试验阳性，该患者无过敏史，病程呈进行性发展，可与之鉴别。

-支气管扩张：常有反复咯血、大量脓痰，胸部CT可见支气管扩张改变，该患者无咯血表现，可基本排除。

-肺结核：有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，胸部影像学及痰结核菌检查可明确诊断，该患者无相关症状及检查异常，可排除。

（六）治疗方案讨论

教师提出问题：针对该患者的病情，应制定怎样的治疗方案？

各小组同学经过讨论后提出以下治疗方案：

-第一组同学：

-支气管舒张剂：如沙丁胺醇气雾剂，按需使用，以缓解喘息症状。

-糖皮质激素：口服泼尼松龙，短期内使用，减轻气道炎症。

-氧疗：持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，以纠正缺氧。

-抗感染治疗：根据痰培养结果选择敏感抗生素，患者目前咳黄色脓性痰，考虑有细菌感染可能。

-第二组同学补充：

-加强呼吸功能锻炼：