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爱心妈咪小屋登记和申请表--第1页

附件2

爱心妈咪小屋登记和申请表

区县（产业）局

妈咪小屋具体名称隶属具体单位

建立位置□企业内部□写字楼内□公共场所内（请在选项前打√）

详细地址区路号室（大厦内）

邮政编码电子邮箱

单位工会负责人姓名联系方式

联系人姓名手机号码

管理主体□物业管理□工会管理□志愿者管理□其他

开放时间上午点到点；中午点到点；下午点到点

使用对象□本单位职工□大楼内职工□对社会开放

配置标准□基本配置□标准配置□舒适配置

□带有统一标识的铭牌一个（必选）

□招贴画一套

□母乳喂养光盘套

配套物料□职场妈妈母乳喂养宝典本

□母婴杂志展架1个

□母婴杂志（4种）1套

配套措施□母婴护理百宝箱1个

（请在所

□新妈妈爱心礼包份

需内容前

打√）

妈咪课堂□希望送课上门□希望到指定地方集中听课

□希望参加每年6月-8月举行的0-12个月婴儿游泳比赛

□希望参加每年8月-10月举行的14个月以下的婴幼儿爬行比赛

亲子活动

□希望参加每年10月-11月举行的24个月以下的婴幼儿家庭运

动会

是否愿意加入爱心妈□愿意加入，对社会开放

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咪小屋分布地图（请在原因：□管理不方便

所需内容前打√）□暂时不加入□无专人负责

□支出成本增加

备注：1、请按照表格逐项填写，请勿缺漏，便于采编相关信息，为今后提供配套服务、建立分布地图做

好基础工作；2、本表请传真到3123，或发送到电子邮箱：xumj@shzgh.org。

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