跌倒风险评估与干预对策.pptVIP

*跌倒风险评估与干预对策**科**四、防跌倒管理流程及相关规定三、跌倒风险评定量表二、外在因素一、内在因素跌倒风险评估与干预对策神经系统疾病中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征关节肌肉疾病?心脏疾病心力衰竭、心律失常?内环境紊乱脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖?知觉障碍视觉、听觉、平衡能力、认知能力?体位性低血压年龄、营养不良、体质虚弱肌肉力量下降平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻）骨质疏松头晕、失眠沟通障碍认知力、记忆力下降忧郁、精神上的意识欠情或躁动不安对风险的认知态度、缺乏自信或害怕跌倒饮酒、利尿剂、泻药、心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）、抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）、镇静催眠药（安定）、抗抑郁药三环类（阿米替林、多虑平等）、抗精神病类药物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）与病人疾病相关与病人健康相关与病人心理相关与使用药物相关一、内在因素缺乏适当的陪护者训练以及监控机制、缺乏或未使用适当的约束工具、环境改变、病室走廊堆积杂物、不适当使用床栏、不适当辅助器具、不良临床警报系统、地面湿滑（浴室、厕所）、光线不足二、外在因素多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多②主要原因：1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒；2、异性子女照护病人如厕之困境；3、病人不愿叫醒家属协助4、病人以及家属低估其跌倒的风险；5、陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低；6、陪护者对协助病人的日常生活起主要作用陪护者的重要性危险程度MFS分值措施零危险0—24一般措施低度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险45高危险防止跌倒措施测评跌倒相关心理以及自我信念?测评平衡功能以及体能Berg平衡量表⑥计时起立-步行试验⑦?测评综合因素莫尔斯跌倒评估量表托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY量表）HendrichⅡ跌倒风险评估模型三、跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准MFS分值近3月有无跌倒无：0有：25多于一个疾病诊断无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0接受药物治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总得分莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③

不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。**造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念2、以询问代替观察3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。

计时起立-步行试验

完成时间?测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的危险性。?评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背，双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。?工具：秒表、一张有扶手的凳子?20s,说明患者有独立的活动能力；完成时间30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束跌倒/坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤高危险防止跌倒措施标准护理措施防跌倒管理流程管理层执行层制定预防跌倒/坠床规范掌握方法与责任跌倒/坠床风险评估发现跌倒/坠床人群掌握高危人群信息实施预防跌倒/坠床措施检查指导排除环境危险因素巡视观察