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临床神经内科卒中治疗静脉溶栓及动脉取栓流程
1.NIHSS评分高于多少时,才要考虑溶栓、介入治疗?
2.超过4.5小时,能不能溶栓?
3.超过4.5小时溶栓,所依据的EXTEND标准是什么?
4.以前动脉取栓的ASPECT标准要大于6分,现在前循环大于3分就能取栓(意味着核心梗死可能在70~100ml)?
将围绕这些问题,结合指南中实际操作部分,逐一进行详细解读。
静脉溶栓
全文实际操作部分主要是两张流程图,一张是静脉溶栓的,一张是动脉取栓的。
因为绝大多数医院还是tPA静脉溶栓,尚未使用TNK,所以我们将第一张流程图进行精简,只保留tPA,便于大多数临床医生操作。
图1.?静脉溶栓流程
这是精简后的tPA?静脉溶栓流程,根据流程图,做几点说明:
1.不管是4.5h内,还是4.5h外,NIHSS4分均不推荐静脉溶栓,除非是致残性卒中(标准是NIHSS视野项≥2分ORNIHSS失语项≥2分ORNIHSS忽视项≥1分ORNIHSS任意肢体运动项≥2分ORNIHSS评分意识水平项≥1分),虽然NIHSS评分4分的致残性卒中可以溶栓,但证据级别相对较低。
2.发病4.5h内,NIHSS≥4分,静脉溶栓毫无疑问。
3.发病在4.5~24h内,时间不确定的,做CT+CTA+CTP/MRI,看是否符合WAKE-UP标准OREXTEND标准,符合则静脉溶栓。
4.发病在4.5~24小时内,时间明确在9小时内,做CT+CTA+CTP,看是否符合EXTEND标准,符合则静脉溶栓。
5.排除静脉溶栓的禁忌:如活动性出血、主动脉夹层、一周内ST段抬高性心肌梗死、亚急性感染性心内膜炎、INR1.7,PT15等。
EXTEND标准:核心梗死体积70ml,低灌注体积/核心梗死体积1.2,低灌注体积—核心梗死体积10ml;
WAKE-UP标准:急性梗死在DWI上显影,而T2-FLAIR序列尚未显影
动脉取栓
图2.?动脉取栓流程
这是动脉取栓的流程图,根据流程图,做几点说明:
1.NIHSS评分6分才值得取栓,若症状太轻,高射炮打蚊子不值得。
2.有大血管闭塞才能取栓,穿支病变保守治疗。
3.前循环ASPECT≥3分才能取栓,若ASPECT评分连3分都不到,说明CT上大范围低密度灶,脑组织大范围坏死,取栓已没有意义。
4.同样后循环pc-ASPECT评分≥6分才能取栓,若pc-ASPECT评分不到6分,说明CT上后循环低密度范围较广,取栓已无意义。
5.虽然把取栓时间界定在24小时内,但后循环超过12小时后取栓的证据级别降低
■ASPECT评分:主要基于非强化?CT平扫,在CT影像上选取大脑中动脉供血区2个层面的10个区域:
①核团层面(即丘脑和纹状体平面),分为M1、M2、M3、岛叶I、豆状核L、尾状核C和内囊后肢IC7个区域;
②核团以上层面,包括M4、M5和M6。两者的界限为尾状核头部,在横断面CT影像中,任何位于尾状核及其以下层面的缺血性改变均定义为核团层面,而在尾状核头部层面以上的缺血性改变则定义为核团上层面。
这10个区域的权重相同,都为1分。扣分的标准是核团所属区域只要有低密度灶,则扣除该区域得分;而M1-M6区域低密度灶面积≥1/3所属区域面积时,则扣1分。
图3.图左侧为核团层面;右侧为核团上层面。
每累及一个区域减去1分,即正常脑CT为10分,MCA供血区广泛梗死则为0分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分>7提示病人3个月后很有希望独立生活,而≤7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。
为评估后循环梗死患者早期梗死情况,有学者建立了评估后循环的AIS预后的早期CT评分,pc-ASPECTS总分也是10分:双侧丘脑和小脑各1分,双侧大脑后动脉供血区各1分,中脑和脑桥为2分。
图4.?早期CT评分
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