临床神经内科卒中治疗静脉溶栓及动脉取栓流程.doc

临床神经内科卒中治疗静脉溶栓及动脉取栓流程

1.NIHSS评分高于多少时，才要考虑溶栓、介入治疗？

2.超过4.5小时，能不能溶栓？

3.超过4.5小时溶栓，所依据的EXTEND标准是什么？

4.以前动脉取栓的ASPECT标准要大于6分，现在前循环大于3分就能取栓（意味着核心梗死可能在70～100ml）？

将围绕这些问题，结合指南中实际操作部分，逐一进行详细解读。

静脉溶栓

全文实际操作部分主要是两张流程图，一张是静脉溶栓的，一张是动脉取栓的。

因为绝大多数医院还是tPA静脉溶栓，尚未使用TNK，所以我们将第一张流程图进行精简，只保留tPA，便于大多数临床医生操作。

图1.?静脉溶栓流程

这是精简后的tPA?静脉溶栓流程，根据流程图，做几点说明：

1.不管是4.5h内，还是4.5h外，NIHSS4分均不推荐静脉溶栓，除非是致残性卒中（标准是NIHSS视野项≥2分ORNIHSS失语项≥2分ORNIHSS忽视项≥1分ORNIHSS任意肢体运动项≥2分ORNIHSS评分意识水平项≥1分），虽然NIHSS评分4分的致残性卒中可以溶栓，但证据级别相对较低。

2.发病4.5h内，NIHSS≥4分，静脉溶栓毫无疑问。

3.发病在4.5～24h内，时间不确定的，做CT+CTA+CTP/MRI，看是否符合WAKE-UP标准OREXTEND标准，符合则静脉溶栓。

4.发病在4.5～24小时内，时间明确在9小时内，做CT+CTA+CTP，看是否符合EXTEND标准，符合则静脉溶栓。

5.排除静脉溶栓的禁忌：如活动性出血、主动脉夹层、一周内ST段抬高性心肌梗死、亚急性感染性心内膜炎、INR1.7，PT15等。

EXTEND标准：核心梗死体积70ml，低灌注体积/核心梗死体积1.2，低灌注体积—核心梗死体积10ml；

WAKE-UP标准：急性梗死在DWI上显影，而T2-FLAIR序列尚未显影

动脉取栓

图2.?动脉取栓流程

这是动脉取栓的流程图，根据流程图，做几点说明：

1.NIHSS评分6分才值得取栓，若症状太轻，高射炮打蚊子不值得。

2.有大血管闭塞才能取栓，穿支病变保守治疗。

3.前循环ASPECT≥3分才能取栓，若ASPECT评分连3分都不到，说明CT上大范围低密度灶，脑组织大范围坏死，取栓已没有意义。

4.同样后循环pc-ASPECT评分≥6分才能取栓，若pc-ASPECT评分不到6分，说明CT上后循环低密度范围较广，取栓已无意义。

5.虽然把取栓时间界定在24小时内，但后循环超过12小时后取栓的证据级别降低

■ASPECT评分：主要基于非强化?CT平扫，在CT影像上选取大脑中动脉供血区2个层面的10个区域：

①核团层面(即丘脑和纹状体平面)，分为M1、M2、M3、岛叶I、豆状核L、尾状核C和内囊后肢IC7个区域；

②核团以上层面，包括M4、M5和M6。两者的界限为尾状核头部，在横断面CT影像中，任何位于尾状核及其以下层面的缺血性改变均定义为核团层面，而在尾状核头部层面以上的缺血性改变则定义为核团上层面。

这10个区域的权重相同，都为1分。扣分的标准是核团所属区域只要有低密度灶，则扣除该区域得分；而M1-M6区域低密度灶面积≥1/3所属区域面积时，则扣1分。

图3.图左侧为核团层面；右侧为核团上层面。

每累及一个区域减去1分，即正常脑CT为10分，MCA供血区广泛梗死则为0分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分＞7提示病人3个月后很有希望独立生活，而≤7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。

为评估后循环梗死患者早期梗死情况，有学者建立了评估后循环的AIS预后的早期CT评分，pc-ASPECTS总分也是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各1分，中脑和脑桥为2分。

图4.?早期CT评分