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一例肝移植术后患者的排斥反应监测与护理

一、病例汇报

（一）基本资料

患者赵先生，52岁，是一位企业管理者，日常工作忙碌，经常需要应酬，有长期大量饮酒的习惯，每周饮酒次数达到4-5次，每次饮酒量折合纯酒精约50-80克。

（二）现病史

赵先生近半年来反复出现乏力、食欲减退，伴有右上腹隐痛，起初以为是工作劳累所致，未予重视。后来症状逐渐加重，出现腹胀、黄疸，皮肤和巩膜明显黄染，尿液颜色加深如浓茶色。在当地医院就诊，检查发现肝功能严重异常，乙肝病毒标志物阴性，甲胎蛋白升高不明显，肝脏CT提示肝硬化，肝脏体积缩小，表面凹凸不平。经过保肝、退黄等治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，转至上级医院。

（三）既往史

有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平控释片控制血压，血压控制在140/90mmHg左右。否认糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

（四）体格检查

1.?生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

2.?一般情况：神志清楚，慢性病容，皮肤和巩膜黄染，全身皮肤干燥，弹性减退。

3.?腹部检查：腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质地中等，无压痛。

4.?其他检查：双下肢轻度凹陷性水肿。

（五）辅助检查

1.?血常规：红细胞计数3.5×1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数4.0×10?/L，血小板计数80×10?/L，提示可能存在脾功能亢进导致的血细胞减少。

2.?肝功能：谷丙转氨酶200U/L，谷草转氨酶250U/L，总胆红素150μmol/L，直接胆红素100μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，凝血酶原时间延长，提示肝功能受损严重，肝脏合成和代谢功能下降。

3.?肾功能：肌酐120μmol/L，尿素氮8.0mmol/L，基本正常。

4.?腹部超声：肝脏体积缩小，形态不规则，实质回声增粗增强，分布不均匀，门静脉内径增宽，脾大，腹腔积液。

5.?肝脏穿刺活检：病理结果显示肝硬化，肝细胞广泛变性、坏死，纤维组织增生，假小叶形成。

综合各项检查结果，诊断为肝硬化失代偿期。由于病情严重，经过多学科讨论，评估后认为肝移植是目前最有效的治疗方法。在等待合适供体的过程中，积极给予保肝、利尿、补充白蛋白等治疗，改善患者的一般情况。终于，在等待了2个月后，等到了合适的供肝，顺利进行了肝移植手术。肝移植术后，如何严密监测排斥反应并做好护理工作，成为关乎赵先生预后的关键问题。

二、疾病相关知识

（一）肝移植

肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，通过手术将健康的肝脏植入患者体内，替代病变的肝脏，恢复肝脏的正常功能。对于像赵先生这样的肝硬化失代偿期患者，肝移植能够显著提高生活质量，延长生存期。但肝移植手术并非一劳永逸，术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以降低排斥反应的发生风险。

（二）排斥反应类型

1.?超急性排斥反应：通常发生在移植肝血液循环恢复后数分钟至数小时内，是最严重的排斥反应。它是由于受者体内预先存在针对供体抗原的抗体，这些抗体与移植肝的血管内皮细胞结合，激活补体系统，导致血管内凝血和血栓形成，移植肝迅速失去功能。好在这种排斥反应较为罕见，通过严格的术前配型和交叉配血，可以有效降低其发生几率。

2.?急性排斥反应：多发生在术后1-6个月内，是肝移植术后最常见的排斥反应类型。主要由T淋巴细胞介导，针对移植肝的抗原产生免疫应答，导致肝细胞损伤和炎症反应。急性排斥反应如果能及时发现并治疗，大部分患者可以逆转，恢复移植肝的功能。

3.?慢性排斥反应：一般发生在肝移植术后6个月以后，起病隐匿，进展缓慢。其发病机制较为复杂，涉及免疫和非免疫因素，可导致肝内小胆管进行性破坏、消失，最终引起移植肝纤维化和肝硬化，严重影响移植肝的长期存活。

（三）排斥反应机制

1.?免疫识别：移植肝作为异体组织，其表面的人类白细胞抗原（HLA）会被受者的免疫系统识别为外来抗原。受者的T淋巴细胞通过表面的T细胞受体（TCR）识别这些抗原，启动免疫应答。

2.?免疫活化：T淋巴细胞识别抗原后，被激活并增殖分化，产生多种细胞因子，如白细胞介素-2（IL-2）、干扰素-γ（IFN-γ）等。这些细胞因子进一步激活其他免疫细胞，如B淋巴细胞、巨噬细胞等，共同参与对移植肝的免疫攻击。

3.?免疫损伤：活化的免疫细胞释放各种炎性介质和细胞毒性物质，如穿孔素、颗粒酶等，直接损伤移植肝的肝细胞和血管内皮细胞，导致肝脏组织的炎症、坏死和功能障碍，从而引发排斥反应的一系列临床表现。

三、临床表现

（一）超急性排斥反应

超急性排斥反应起病急骤，病情凶险。赵先生如果发生超急性排斥反应，会在移植肝恢复血流后很快出现移植肝区剧痛，肝脏迅速肿大，伴有高热、寒