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出院患者随访制度及流程

?一、制度目的

出院患者随访制度是医院医疗服务的重要组成部分，旨在通过对出院患者进行定期跟踪和回访，了解患者出院后的康复情况，及时发现并解决患者在康复过程中遇到的问题，提供必要的医疗指导和健康咨询，提高患者的满意度，促进医院医疗服务质量的持续改进。

二、随访范围

医院所有科室出院患者均纳入随访范围。

三、随访职责分工

1.科室随访小组

-由科室主任担任组长，主管医生、责任护士为成员。负责制定本科室出院患者随访计划，并组织实施随访工作。

-主管医生负责对患者的病情恢复情况、治疗效果、用药情况等进行专业指导，解答患者关于疾病治疗和康复方面的疑问。

-责任护士负责了解患者出院后的生活方式、心理状态、康复训练执行情况等，给予患者康复护理指导，包括伤口护理、饮食指导、活动指导等，并及时记录随访信息。

2.医院随访管理部门

-设立专门的随访管理岗位，负责协调和监督全院的随访工作。

-对各科室随访工作进行定期检查和评估，及时发现问题并提出改进意见。

-负责收集、整理和分析全院随访数据，为医院医疗质量管理提供数据支持。

四、随访时间安排

1.首次随访：出院后1周内进行。主要了解患者出院后的一般情况，如伤口愈合情况、有无不适症状、对出院医嘱的执行情况等，给予初步的康复指导和心理支持。

2.中期随访：出院后1个月左右进行。重点关注患者的康复进展，评估患者的身体功能恢复情况、生活自理能力等，根据患者的具体情况调整康复方案，并解答患者在康复过程中遇到的新问题。

3.后期随访：出院后3个月、6个月分别进行。全面评估患者的康复效果，了解患者是否已恢复正常生活和工作，对患者进行长期的健康指导，包括饮食、运动、心理调节等方面，预防疾病复发。

五、随访方式

1.电话随访：这是最常用的随访方式。由责任护士通过拨打患者预留的电话号码，与患者或其家属进行沟通，了解患者情况并记录随访信息。电话随访应注意语言规范、礼貌，询问问题清晰明确，确保患者能够理解。

2.门诊随访：对于一些病情较为复杂或需要进一步检查评估的患者，安排患者到门诊进行随访。患者在门诊复诊时，主管医生和责任护士对患者进行详细的检查和询问，了解患者康复情况，并给予针对性的治疗建议和康复指导。

3.上门随访：对于行动不便、居住在本地且距离医院较近的特殊患者，如老年患者、残疾患者等，经患者或其家属同意，可安排医护人员上门随访。上门随访时，医护人员应携带必要的医疗设备，如血压计、血糖仪等，为患者进行简单的检查，并给予康复指导和关怀。

4.网络随访：利用医院官方网站、微信公众号、移动医疗APP等平台，建立在线随访系统。患者可以通过网络平台填写个人康复情况、上传检查报告等信息，医护人员在后台进行查看和回复，实现便捷、高效的随访服务。同时，网络平台还可以定期推送健康科普知识，提高患者的健康素养。

六、随访内容

1.一般情况

-了解患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。

-询问患者出院后的身体状况，包括有无发热、咳嗽、疼痛、乏力等不适症状，伤口愈合情况（如有手术伤口）。

2.治疗依从性

-了解患者是否按照出院医嘱按时服药、进行康复训练等。询问患者在用药过程中有无不良反应，对药物治疗方案的理解和接受程度。

-对于需要定期复查的患者，了解其是否按时到医院进行复查，复查结果如何。

3.康复情况

-评估患者的身体功能恢复情况，如肢体活动能力、语言表达能力、吞咽功能等（根据患者病情而定）。

-了解患者的日常生活自理能力，如穿衣、洗漱、进食、如厕等方面的情况，判断患者是否能够独立生活或需要他人协助。

-询问患者在康复训练过程中遇到的困难和问题，如训练强度、训练方法等，给予针对性的指导和建议。

4.心理状态

-关注患者出院后的心理状态，询问患者是否存在焦虑、抑郁、恐惧等情绪。了解患者对疾病的认知程度和心理承受能力，给予心理支持和疏导。

-鼓励患者积极面对疾病，保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心。

5.生活方式

-了解患者出院后的饮食情况，包括饮食习惯、饮食结构是否合理，是否存在营养不良或过度饮食等问题，给予饮食指导，如合理搭配食物、控制饮食量等。

-询问患者的运动情况，包括运动频率、运动类型、运动强度等，根据患者身体状况指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，并提醒患者注意运动安全。

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