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临床门脉高压非手术治疗风险评估及治疗方案

风险评估

肝静脉压力梯度（HVPG）：评估门静脉压力变化的金标准。

??HVPG正常值范围为3～5mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

??5HVPG10mmHg为轻度门静脉高压；

??HVPG≥10mmHg为临床显著门静脉高压症（CSPH）

治疗方案

以下治疗的方案，则根据风险评级制定。

一级患者

纤维化阶段，存在逆转可能，主要是消除致病因素，应用他汀类抗纤维化治疗。

二级患者

纤维化进展不可逆，此类降低肝内阻力和减少肝血流量有效，β-受体阻滞剂可降低肝内血流，但是不能阻止静脉曲张的形成。

三级患者

有较大出血风险时（红色征阳性或肝功能Child-Pugh分级C级）推荐使用β-受体阻滞剂。

对于出血风险较小轻度患者，总体收益不明确。

对于中重度患者：

推荐NSBB、卡维地洛或内镜下食管曲张静脉套扎术（endoscopicvaricealligation，EVL）治疗，其目标是在于预防首次出血；

NSBB联合EVL与单独应用EVL相比，治疗效果无差异但不良反应更多，故不推荐NSBB+EVL联合治疗；

不推荐使用经静脉肝内门体分流术（TIPS），其会导致脑病的发生及病死率提高。

四级患者

治疗目标：控制出血，预防再次出血或死亡。

4.1?复苏、补充血容量

血容量补足的指标：

??血压正常且稳定；

??脉搏100次/min；

??尿量40mL/h；

??神志清楚或好转；

??全身情况好转，无明显脱水征。

补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、分次补给、见尿补钾、宁酸勿碱。

4.2?药物治疗，降低门静脉压力

生长抑素类及其类似物：

??八肽类：首次静推50μg，继以50μg/h持续静脉滴注。

??十四肽类：首剂量250μg静脉推注后，继以250μg/h持续静脉滴注，严重者可以500μg/h静脉滴注；应用时间：可连续使用5天及以上。

血管加压素：通过减少内脏器官的血流进而导致门脉血流减少，降低压力，为目前为最强内脏血管收缩剂。

?用法；血管加压素：持续静脉输注0.2～0.4U/min，最大剂量可增至0.8U/min。

?特利加压素：首剂2mg静脉推注，继以2mg每4小时推注一次，如出血控制可逐渐减量至1mg每4小时静脉推注。

?并发症：心脏和外周器官缺血、心律失常、高血压和肠道缺血等；

808方案：大剂量艾司奥美拉唑静脉注射，80mg静脉滴注+8mg/h静脉滴注并维持72h。

抗菌药物：在出血或操作治疗前后给予抗菌药物预防感染。

4.3?三腔二囊管压迫止血

?有效止血，但是易再出血，需与药物、内镜治疗联合使用。

?置管中应根据病情8～24h放气囊1次，不宜超过3~5天，以免胃食管黏膜压迫过久而发生溃烂、坏死、食管破裂等。

?拔管时机应遵循气囊放气后观察24h若无活动性出血即可拔管的原则。先排空食管气囊，后排胃气囊，期间如果再次出血，可再次充气压迫。

?并发症：吸入性肺炎、气管阻塞而窒息及食管破裂、胃底黏膜压迫坏死再出血等。

4.4内镜治疗

有食管静脉曲张内镜下套扎术（EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）和组织粘合剂治疗等。

4.4.1?EVL和EIS

是当前一线治疗方案，食管、胃底静脉曲张破裂急性出血应首选药物和EVL治疗，二者联合应用则疗效更佳，并发症更少。

适应证：

??急性食管静脉曲张破裂出血；

??手术治疗后食管静脉曲张复发；

??中、重度食管静脉曲张虽无出血但有明显的出血危险倾向；

??既往有食管静脉曲张破裂出血史。

禁忌证：

??有上消化道内镜检查禁忌证；

??出血性休克未纠正；

??肝性脑病≥Ⅱ期；

??过于粗大或细小的静脉曲张。

疗程：

??首次EVL后间隔10～14d可行第2次EVL治疗；

??EIS每次间隔时间为1周，一般需要3～5次。

以上两种治疗的最佳目标是静脉曲张消失或基本消失

并发症：

??套扎后形成的溃疡；

??食管狭窄；

??术后近期出血。

随访：建议疗程结束后1个月复查胃镜，此后每6～12个月复查胃镜。

4.4.2?组织粘合剂治疗

适应证：急性胃底静脉曲张出血，胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史。

方法：「三明治」夹心法。总量根据胃底曲张静脉的大小进行估计，最好1次将曲张静脉闭塞。

4.5?介入治疗

分类：

??经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）；

??球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术（BRTO）；

??经皮经肝曲张静脉栓塞术等。

4.5.1?TIPS

TIPS能迅速降低门静脉压力，有效止血率超过9