康复科病历书写规范.ppt

康复科病历书写规范

3/26/2025病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料

3/26/2025重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化状况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料

3/26/2025规范化病历粗化：把康复科作为一种专科进行规范；细化：根据不一样专业组的特点进行规范；神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）老年性/慢性病：波及多种系统

3/26/2025困难之处临床医学：成熟；分科细，每个系统均有对应的规范规定；康复医学：大科设置，相对专业组；波及面广，全科性质；规范化？

3/26/2025康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和规定，因此其病历的书写，就要充足反应出康复医学的特点。

3/26/2025康复科病历书写基本规范规定关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料

3/26/2025入院记录由床位医师书写，其内容和规定原则上与住院病历相似；应简要扼要，重点突出。

3/26/2025主诉：系指促使患者就诊的最重要原因，包括重要功能障碍的致因和体现，以及持续时间，能与重要诊断有关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间

3/26/2025现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊断等方面的详细状况（准时间次序书写），规定围绕主诉。内容包括：引起重要功能障碍的疾病的发病状况；重要功能障碍的特点及其发展变化状况；与疾病有关的重要并发症；发病后临床诊断通过及成果；康复治疗通过（包括关键康复治疗的类型）及成果；功能障碍对患者平常生活和社会生活方面产生的影响；患者就诊目的；睡眠、饮食等一般状况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

3/26/2025与本次患病有亲密关联的其他疾病状况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病状况，都可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不有关的未愈疾病时，可分段论述或综合记录。

3/26/2025既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；防止接种史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。

3/26/2025个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。婚育史，女性患者的月经史。家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

3/26/2025体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；脊柱、四肢；神经系统；肛门及外生殖器。

3/26/2025专科状况：应当根据专科需要记录与本病直接有关的阳性及阴性体征，以及与本病间接有关的阳性体征。包括：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；神经反射；活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需反复。

3/26/2025试验室及器械检查记录与诊断有关的试验室和器械检查及其成果；应注明检查医院名称、检查日期及汇报的编号或片号。

3/26/2025初步诊断：病因病理诊断重要功能障碍次要功能障碍重要并发症重要合并症医师签名：

3/26/2025康复科各专业病历书写规范

3/26/2025康复科各专业病历的书写基本规定遵照康复医学科病历书写规定；但各专业另有重点需要强调。

3/26/2025脑卒中康复主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍体现及其出现时间，能与重要诊断有关联。例如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。

3/26/2025现病史：论述本次致残的原因、通过、演变、治疗过程及目前症状。包括：身体伤病发生的部位及导致功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢