首钢日电电子有限公司氯气泄漏事故案例.doc

5.4与建设项目同样或者同类生产技术、工艺、装置（设施）在生产或者储存危险化学品过程中发生的事故案例的后果和原因

5.4.1氯气泄漏中毒事故案例

1）事故经过

2007年11月8日下午5点20分左右，位于石景山苹果园东口处的首钢日电电子有限公司一车间发生氯气泄漏事件，导致15名工作人员中毒。事发车间是生产集成电路的前工序车间，出事时，工人突然听到氯气泄漏的报警声音，一名技术人员和两名工人进入车间查看。在未配备安全装置的情况下，3人对报警的氯气瓶开关进行检验，并未发现异常，但闻到气味。3人出来后，突然感觉不适，后被急救车送到朝阳医院京西院区检查。3人被送走后，该公司又派技术人员进入事发车间用仪器进行检测，仍未发现异常。晚饭后，12名工人进入车间继续工作，不久便出现了头晕等症状，被立即送到医院治疗。就诊的15人均被确诊为氯气中毒，其中3人在心内科治疗，3人在呼吸科，其余患者在耳鼻喉科。因该公司装有泄漏报警装置，报警后自动关闭阀门，所以泄漏的氯气量不大。

2）事故原因

（1）直接原因

供应端气瓶柜发生泄漏，由于气瓶在报警后已经启动关闭功能，所以初步认定原因为气瓶柜阀门或管路出现泄漏。

（2）间接原因

①首钢NEC氯气供应采用的是单层管，增加了事故发生的概率；

②没有相应的紧急应变程序或该程序没有得到应有的训练和演练，造成发生事故时没有正确的流程予以指挥控制，导致事故扩大；

③员工的安全意识薄弱，未能组织有效的培训，应急救援人员进入处理时竟然没有佩戴必要的防护器具，导致人员受伤；

④公司高层安全意识不足，在事故原因没有查明之前就安排员工进入生产，导致后续大批员工受伤的原因；

⑤应急救援人员没有按照应有的紧急应变流程，穿戴必要的防护设备进入处理紧急应变。训练不到位，安全意识和能力极差。

3）防范措施

（1）提高人员的操作技能和紧急应变技能

①加强对相关特种岗位员工的操作技能，学习安全操作的标准操作流程，并严格按照标准操作流程的要求操作。操作人员工必须熟悉所使用的化学品的特性及紧急处理方法。定期对重大危险场所进行由针对性的应变演练，提高紧急应变技能。

②针对特殊成员需加强训练，譬如应急救援人员，使得在灾害发生时能及时有效的处理事故，避免事态扩大。

③公司高层的安全意识需加强，需熟悉紧急应变流程，系统特点，气体特性等相关安全知识，在事故发生时能准确有效的指挥抢险救灾。

（2）加强对设备、管道及安全系统的日常维护

①加强对现场的日常巡检，确保设备、管路的安全运行;必须定期对安全系统进行检测，确保安全系统有效的运行。

②对迎击救援人员使用的侦测仪器需要定期校验，避免事故发生时未能准确测出导致误判，造成不必要的人员二次伤害。

③在建设时尽量采用符合标准的管材阀件，保证安全系数。

④在送气前必须严格保压、氦检等程序。

5.4.2安徽省安庆市鑫富化工有限公司“3·27”爆炸事故

2011年3月27日19时36分左右，安庆市鑫富化工有限责任公司制造车间3号低温氯化釜发生爆炸，同时引发车间局部火灾，造成当班人员3人死亡（其中1人于3月29日14时经抢救无效死亡）、1人轻伤。

1）事故发生经过

2011年3月27日凌晨，氯化工段开始在3号低温反应釜进行氯化试剂的生产作业。

3月27日4:30，在3号低温反应釜投入T11(DMF，二甲基甲酰胺）。

3月27日5:25，开始滴加T13(氯化亚砜)。早班人员接班后，继续在3号低温反应釜滴加T13(氯化亚砜)。

3月27日11:20，滴加氯化亚砜结束，开始保温。

3月27日14:30，开始真空浓缩；中班人员接班后，继续真空浓缩工作。

3月27日19:10，真空浓缩工作结束。

3月27日19:34，真空浓缩结束后，要进行开通氮气破除釜内真空，关掉夹套热水后通入-25℃盐水，并补加T11(DMF，二甲基甲酰胺)降温。事后从操作记录和温度自动检测记录仪查看，到19：34时之前3号低温反应釜生产过程中温度压力都正常。

3月27日19:36:20-19:36:22两秒钟时间温度瞬间从47.4℃飙升至141.6℃，发生爆炸起火。3号低温反应釜大法兰整个冲飞，四楼承重梁断裂，釜体坠入三楼，与之相联的管线全部拉断，反应釜上2块防爆膜已爆破，整个四楼的窗户玻璃几乎全部破碎。3人当时在四楼操作，在爆炸过程中受伤害；1人当时在三楼操作，爆炸发生后，前往四楼抢险时受轻伤。

2）事故原因

（1）直接原因

由于当班操作工事发时误操作，在准备补加T11（DMF，二甲基甲酰胺）时，误将T14（甲醇）高位槽阀门打开，将用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜内，与釜内物料发生剧烈反应，导致瞬间爆炸。

（2）间接原因

①该生产工艺及流程设计本身存在缺陷，选择甲醇作为清洗剂存在较大危险，甲醇管道与DMF管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门