2025年高级手术资质审核申请表.doc

宿迁市医疗机构开展超级别手术（四级）

申請书

医疗机构名称：泗洪县第一人民医院

医疗机构代码：B1C37113X

登记机关名称：宿迁市卫生健康委员会

申請专科名称：

专科负责人:

联系电话:

申請曰期:

宿迁市卫生健康委员会

一、医疗机构基本状况

医院类别

综合医院

医院性质

公立医院

医院等级及评（复）审曰期

二级综合

执业地址

泗洪县建设北路2号

法定代表人

許柯

联络电话

医院编制床位数

120

实际开放床位数

200

医院职工总数

364

卫技人员数

292

上一年门急诊

总人次数

231702

上一年出院人次

10252

二、申請手术名称

序号

手术名称

序号

手术名称

1

9

2

10

3

11

4

12

5

13

6

14

7

15

8

16

（可另附页）

序号

手术名称

序号

手术名称

17

18

19

20

申請专科有关状况

（一）手术项目负责人

姓名

性别

出生年月

毕业学校

学历学位

所在科室及职务

专业

技术职称

获得時间

工作時间

从事专业及年限

执业医师资格证书编号

执业类别及范围

何時何地

开始从事

本专业工作

本专业培训（进修）状况

時间

地点

指导医师

操作例数

参与例数

个人专业工作简述（含重要科技成就）

其他

近三年有无与此类手术有关的医疗事故：有（）否（√）

（二）科室其他工作人员状况（指本院在编人员，不含外聘人员）

学历构造

总人数

博士

硕士

本科

专科及如下

科

室

其

它

工

作

人

员

情

况

姓名

性别

年龄

学历学位

技术职称

从事专业年限

（三）参与该手术麻醉人员简况

姓名

性别

专业

学历学位

技术

职称

从事专业年限

执业医师资格证书编号

（四）手术科室的专用设备、设施及工作基础

场所状况（包括专用试验室等）

病区数：

独立病床数：张

场所名称

面积（平方米）

专

用

设

备

情

况

必

备

设

备

设备名称

型号及产地

台数

应

有

设

备

同

类

手

术

应

用

情

况

手术名称

开展時间（年）

工作量（例/年）

手术成功率（%）

生存率（%）

有关辅助人员与设施状况

手

术

室

工作

用房

建筑面积：平方米

卫生原则：类

重要

设备

麻醉机监护仪除颤仪

重要

工作

人员

状况

姓名

性别

年龄

学历学位

技术职称

从事专业及年限

开展

例数

重

症

监

护

室

工作用房

面积：平方米

床数：张

卫生原则：类

重要设备

CRRT呼吸机除颤仪气泵血气分析仪

重要工作人员状况

姓名

性别

年龄

学历学位

技术职称

从事专业及年限

开展

例数

该手术的重要风险、应急对策与质量控制

重要风险

应急对策

质量控制

审核意見

医疗机构

意見

（盖章）

年月曰

县（区）卫计委意見

（盖章）

年月曰

审核专家组意見

签名：

年月曰

市卫计委

意見

（盖章）

年月曰