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病历书写基本规范管理制度

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是记录患者病情、诊疗经过和治疗效果的重要文件，是医疗活动的基础和依据。病历书写质量的高低，直接关系到患者诊疗的安全性和医疗质量。因此，病历书写的基本规范管理制度显得尤为重要。

2.病历书写的基本原则

（1）客观、真实、完整、准确：病历书写应遵循客观、真实、完整、准确的原则，全面反映患者的病情、诊疗经过和治疗效果。

（2）及时性：病历书写应做到及时记录，不得拖延。对于危急重症患者，应随时记录病情变化。

（3）规范性：病历书写应遵循国家相关法律法规和医疗机构管理规定，使用规范的医学术语和缩写。

3.病历书写的基本