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暂停/提前终止研究审查申请受理表
项目
项目来源
方案版本号
方案版本日期
知情同意书版本号
知情同意书版本日期
伦理审查批件号
主要研究者
一、一般信息
研究开始日期
研究暂停/终止日期
二、受试者信息
批准入选的受试者总数
已经入选的受试者总数
完成试验的受试者人数
在研的受试者人数
严重不良事件例数
已报告的严重不良事件例数
脱落和剔除的受试者总数
三、暂停/终止研究的原因
原因：
四、有序终止研究的程序
是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：□不适用□是□否
是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：□不适用□是□否→请说明：
在研受试者是否提前终止研究：□不适用□是□否→请说明：
提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：□转入正规医疗□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：
申请人签名日期
我院伦理委员会已收到上述资料，并决定：
□受理□不受理
建议审查方式：
□同意备案□快速审查□会议审查
伦理办公室受理人签名
日期
版权声明书
用户编号：8027066055000030
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