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知情同意书版本日期
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筛选例数
入组例数
完成观察例数
提前退出例数
方案偏移例数
不良事件例数
严重不良事件例数
已报告的严重不良事件例数
研究情况
研究开始日期
最后1例出组日期
是否存在与研究干预相关的，非预期的严重不良事件
□是□否
研究中是否存在影响受试者权益的问题
□否□是→请说明
严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告
□不适用□是□否
申请人签名
日期
我院伦理委员会已收到上述资料，并决定：
□受理□不受理
建议审查方式：
□同意备案□快速审查□会议审查
伦理办公室受理人签名
日期
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