医疗转诊服务合同（2篇）.docx

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医疗转诊服务合同

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（转诊服务方）：____________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方提供医疗转诊服务事宜，达成如下协议：

一、服务内容

1.1乙方为甲方提供以下医疗转诊服务：

（1）协助甲方患者预约全国范围内的优质医疗资源；

（2）为甲方患者提供病情咨询、病历整理、预约挂号、病情跟踪等服务；

（3）为甲方患者提供必要的医疗陪护及生活照料服务；

（4）协助甲方患者办理医疗结算等相关手续。

二、服务费用

2.1乙方根据甲方患者的实际需求，按照以下标准收取服务费用：

（1）预约挂号费：按照实际发生的费用收取；

（2）病情咨询费：每次咨询收取人民币____元；

（3）病历整理费：每次整理收取人民币____元；

（4）医疗陪护及生活照料费：根据实际服务时间及费用计算。

2.2甲方应在乙方提供服务后____个工作日内支付服务费用。

三、服务期限

3.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

四、双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方按照约定提供优质的医疗转诊服务；

（2）甲方应按照约定支付服务费用；

（3）甲方应如实提供患者病情及病历资料，不得提供虚假信息；

（4）甲方应配合乙方完成医疗转诊服务。

4.2乙方权利与义务：

（1）乙方有权要求甲方按照约定支付服务费用；

（2）乙方应按照约定提供优质的医疗转诊服务；

（3）乙方应保护甲方患者的隐私，不得泄露患者个人信息；

（4）乙方应积极配合甲方完成医疗转诊服务。

五、违约责任

5.1甲乙双方应严格按照本合同的约定履行各自的权利和义务。如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

六、争议解决

6.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，可以向合同签订地的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份；

7.2本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）签字（盖章）：____________________

乙方（转诊服务方）签字（盖章）：____________________

签订日期：____________________

医疗转诊服务合同（二）

一、合同主体

1.甲方：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

2.乙方：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

二、转诊患者信息

1.患者姓名：____________________

2.性别：____________________

3.年龄：____________________

4.身份证号码：____________________

5.病情简介：____________________

三、转诊服务内容

1.甲方应按照乙方的要求，提供患者的病历资料、检查报告等相关信息。

2.甲方应协助患者办理挂号、住院等手续。

3.乙方应确保为患者提供合适的医疗资源和专业医疗服务。

4.乙方应及时向甲方反馈患者的病情及治疗情况。

四、转诊费用

1.甲方应按照乙方收费标准支付转诊费用。

2.转诊费用包括：挂号费、检查费、治疗费等。

3.双方应在合同签订后五个工作日内，按照实际发生费用进行结算。

五、合同期限

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月。

2.合同期满后，如双方同意续约，应签订书面协议。

六、违约责任

1.任何一方违反本合同规定，应承担相应的违约责任。

2.由于一方违约，导致合同无法履行，另一方有权解除合同，并要求违约方承担损失赔偿。

七、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。

八、其他约定

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

签订日期：_________