临床创伤性凝血病流行病学、机制、影响 、诊断、预防及处理要点.doc

临床创伤性凝血病流行病学、机制、影响?、诊断、预防及处理要点

创伤诱发凝血病（TIC）是创伤后出现的一种伴有凝血功能失调、酸血症和低体温的全身性炎症状态。约有25%的严重受伤患者会出现这种情况，其发生率与受伤严重程度直接相关。TIC的发病机制是多方面的，建议的诱因包括活化蛋白C调节失调、tPA增加、全身内皮活化、纤维蛋白原减少、凝血因子消耗和血小板功能障碍。TIC的影响包括全身炎症、凝血失调、酸血症和低体温。TIC可通过常规凝血检测（包括血小板计数、克劳斯检测、INR、凝血酶时间、PT和aPTT）、粘弹性止血检测（如血栓弹力图?(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)）或称为创伤诱发凝血病临床评分(TICCS)的临床评分系统进行诊断。预防创伤诱发凝血病始于院前阶段，包括早期出血控制、血制品复苏和TXA治疗。在院前环境中，早期使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）也在研究之中。TIC治疗的主要方法包括控制出血、输血和成分输血，以及纠正低钙血症、酸中毒和低体温等异常情况。

流行病学

大约25%的重伤患者会发生TIC。男女之间的TIC发生率似乎没有差异，但女性的TIC死亡率可能高于男性。年龄确实会影响TIC的发病率，老年人比年轻人和儿童更容易发病。研究表明，创伤后凝血病的发生率与受伤的严重程度直接相关。它还与较低的格拉斯哥昏迷量表评分、较高的碱剩余和较低的血小板计数有关。

机制

TIC的机制是多方面的。人们提出了多种模型，但一致认为TIC是一种复杂的疾病，可能存在多种诱发事件和途径。一些提议的诱发因素包括活化蛋白C、tPA、系统性内皮激活、纤维蛋白原减少、凝血因子消耗和血小板功能障碍的失调。由于TIC没有统一的表型，预计不同病例的诱发因素也可能不同。图1显示了拟议的TIC机制。

TIC的拟议机制包括活化蛋白C水平升高、tPA水平升高、系统性内皮活化、纤维蛋白原降低、凝血因子活性降低和血小板功能障碍。箭头表示凝血活性；红色表示抗凝活性，绿色表示促凝活性。

活化蛋白c

当凝血酶与血栓调节蛋白结合时，蛋白C就会被激活。当蛋白C还与内皮细胞蛋白C受体结合时，蛋白C的激活作用就会增强。一旦蛋白C从其活化复合物中解离，它就会与蛋白S结合，使因子Va和VIIIa失活。一旦蛋白C被激活，它就会抑制促凝活性，并可能导致低凝状态。Brohi等人进行的一项前瞻性队列研究发现，只有以碱基缺失为衡量标准的低灌注患者才会出现凝血功能障碍，而蛋白C水平的降低与部分凝血活酶时间和凝血酶原时间的延长有关。这表明早期创伤性凝血病与组织低灌注同时发生，蛋白C的活化可能在全身抗凝中发挥作用。活化蛋白C的升高还与死亡率升高、输血需求增加和无呼吸机天数减少密切相关。

tPA

纤溶主要由纤溶酶原激活剂系统调节，包括组织源性纤溶酶原激活剂（tPA）和尿激酶纤溶酶原激活剂（uPA）。这些纤溶酶原激活剂可将循环中的纤溶酶原裂解为活性形式的纤溶酶。纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1）可抑制纤溶酶原激活剂转化为纤溶酶。有人认为tPA水平升高和PAI-1水平降低是TIC的潜在机制。Cardenas等人发现，创伤患者体内tPA水平升高和PAI-1水平降低与LY30值定义的纤溶亢进有关。Chapman等人发现，TIC中PAI-1的耗竭不是由PAI-1降解驱动的，而是由tPA的增加驱动的。研究发现，创伤后tPA的升高可能与微血管内皮在缺血应激状态下释放tPA以及血管加压素和儿茶酚胺的信号有关。Johansson?等人发现，在创伤患者中，内皮糖萼降解标志物syndecan-1水平的升高与tPA和uPA水平的升高有关。这些发现表明，创伤患者的纤溶亢进可能是由tPA的增加驱动的，而tPA的增加与内皮降解、缺血压力以及儿茶酚胺和血管加压素的信号传导有关。

内皮激活

内皮可通过直接组织损伤和创伤后儿茶酚胺的释放而被激活。当内皮下层暴露时，凝血级联反应被激活，导致血小板活化。在凝血级联的下游，纤维蛋白形成，然后与血小板一起形成止血栓。内皮有多种机制可以下调凝血级联并保持血液流动性。虽然内皮激活会导致促凝和抗凝活性上调，但主要的净效应是促凝。在Ganter等人进行的一项前瞻性试验中，发现血浆中血管生成素-2的水平与内皮活化的标志物有关，包括vWF和可溶性血栓调节蛋白。因此，血管生成素-2被认为是内皮活化的标志物。血管生成素-2的增加还与凝血酶原时间的延长有关。与凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和蛋白C活化的升高有关，表明内皮活化与凝血功