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2024医院感染管理持续质量改进记录表

一、基本信息

医院名称：[具体医院名称]

科室：[具体科室]

记录时间段：2024年[起始日期][结束日期]

记录人：[记录人姓名]

二、医院感染管理现状评估

（一）感染监测数据收集与分析

1.医院感染发病率

统计本时间段内医院感染的总病例数，与同期住院患者总数相比，计算医院感染发病率。如2024年16月，全院住院患者总数为5000人，发生医院感染病例100例，医院感染发病率为2%。

按科室进行细分，分析各科室的感染发病率差异。例如外科系统的感染发病率相对较高，可能与手术操作、侵入性操作较多有关。

2.感染部位分布

对感染病例的感染部位进行分类统计，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿道、手术切口等。如呼吸道感染占总感染病例的30%，泌尿道感染占25%，手术切口感染占20%。

分析不同感染部位的高发科室。如呼吸内科呼吸道感染病例较多，泌尿外科泌尿道感染病例相对集中。

3.病原菌分布

收集感染病例的病原菌培养结果，统计主要病原菌的种类和构成比。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等。例如金黄色葡萄球菌占病原菌总数的20%，大肠杆菌占15%。

分析病原菌的耐药情况，了解耐药菌的流行趋势。如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率呈上升趋势，对临床治疗带来挑战。

（二）感染防控措施执行情况调查

1.手卫生执行情况

通过现场观察、问卷调查等方式，评估医护人员手卫生的执行情况。观察医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节的手卫生依从性。如共观察200次医护人员操作，手卫生依从次数为150次，依从率为75%。

检查手卫生设施的配备和使用情况，包括洗手液、速干手消毒剂的供应是否充足，洗手池、干手设施是否正常运行。

2.消毒隔离措施落实情况

检查病房、手术室、供应室等重点部门的消毒隔离制度执行情况。如病房的物体表面消毒是否按照规定的时间和方法进行，消毒效果监测结果是否合格。

查看医疗废物的分类收集、运送、暂存等环节是否符合要求，有无混放、泄漏等情况。

3.无菌技术操作规范执行情况

观察医护人员在进行各种无菌操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程。如在进行静脉穿刺、导尿等操作时，是否正确铺无菌巾、戴无菌手套等。

检查无菌物品的管理情况，包括无菌物品的储存条件、有效期等是否符合规定。

（三）人员培训与教育情况评估

1.培训计划执行情况

检查医院感染管理培训计划的制定和执行情况，是否按照计划开展了相关的培训活动。如本年度计划开展10次培训，实际开展了8次。

统计参加培训的人员数量和比例，评估培训的覆盖面。如应参加培训的医护人员为500人，实际参加培训的为400人，培训参与率为80%。

2.培训效果评估

通过理论考试、技能操作考核等方式，评估医护人员对医院感染管理知识和技能的掌握程度。如理论考试平均成绩为80分，技能操作考核合格率为90%。

了解医护人员在实际工作中对培训内容的应用情况，是否能够将所学知识和技能运用到感染防控工作中。

三、存在的问题及原因分析

（一）感染监测方面

1.问题

部分科室对医院感染监测工作重视不够，存在漏报、迟报现象。如某科室在本时间段内漏报医院感染病例5例。

监测指标的准确性有待提高，部分数据的收集和统计存在误差。例如在统计手术切口感染病例时，对感染诊断标准的把握不够准确。

2.原因分析

科室管理人员对感染监测工作的重要性认识不足，未将其纳入科室的日常管理工作中。

医护人员对感染监测的相关知识和技能掌握不够，缺乏有效的监督和考核机制。

（二）感染防控措施执行方面

1.问题

手卫生依从率有待提高，部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，存在侥幸心理。

消毒隔离措施落实不到位，如病房的物体表面消毒不彻底，医疗废物管理存在漏洞。

无菌技术操作不规范，部分医护人员在操作过程中违反无菌原则。

2.原因分析

医院感染管理的宣传教育不够深入，医护人员缺乏感染防控的意识和责任感。

感染防控的制度和流程不够完善，缺乏明确的操作规范和考核标准。

人员配备不足，医护人员工作繁忙，无暇顾及感染防控措施的落实。

（三）人员培训与教育方面

1.问题

培训内容缺乏针对性，不能满足不同岗位、不同层次医护人员的需求。

培训方式单一，多以集中授课为主，缺乏实践操作和案例分析。

培训效果的持续性