心房颤动基层合理用药指南.docx

心房颤动基层合理用药指南

一、疾病概述

心房颤动（atrialfibrillation）是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房颤动在心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则。心房颤动使心房失去有效的收缩与舒张，伴有快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。其常见的临床症状包括心慌、胸闷、运动耐量下降。器质性心脏病发生心房颤动的症状较重，当心室率150次/min时还可诱发冠心病患者出现心绞痛发作、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、心功能受损患者发生急性心力衰竭。

二、药物治疗原则

心房颤动的主要药物治疗包括预防患者发生卒中风险的抗凝治疗、改善患者症状、降低心室率的药物治疗，以及恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗。见\t/CN114798202102/_blank表1。

表1?心房颤动的药物治疗

用药指征

药物种类

推荐药物

心房颤动急性发作时控制快速?心室率

Ⅱ类（β受体阻滞剂）抗心律失常药

美托洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔

Ⅳ类（非二氢吡啶类钙拮抗剂）抗心律失常药

地尔硫?、维拉帕米

洋地黄类抗心律失常药

去乙酰毛花苷、地高辛

复律

Ⅰc类（钠通道阻滞剂）抗心律失常药

普罗帕酮

Ⅲ类（钾通道阻滞剂）抗心律失常药

胺碘酮、伊布利特、索他洛尔

预防心房颤动引起的血栓栓塞

抗凝药

华法林、达比加群酯、利伐沙班、肝素、低分子肝素

1.心房颤动患者最严重的并发症是脑卒中等血栓性疾病的发生，随机对照研究表明，维生素K拮抗剂华法林可使心房颤动患者卒中发生率降低64%。非维生素K拮抗口服抗凝药为心房颤动血栓预防提供了更安全有效的选择，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Ⅹa因子抑制剂利伐沙班等。不推荐抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）用于心房颤动患者的血栓栓塞的预防。

2.心室率控制是心房颤动管理的主要策略，也是治疗的基本目标之一，能够明显改善心房颤动相关症状。对于无心力衰竭或低血压，不伴有预激综合征的心房颤动患者，心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫?和维拉帕米。而对于急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选用胺碘酮或洋地黄类药物。

3.恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗是改善心房颤动患者症状的主要治疗措施，主要的药物包括Ⅰc类（如普罗帕酮）、Ⅲ类抗心律失常药（如胺碘酮、伊布利特、索他洛尔）等。

三、治疗药物

（一）美托洛尔

1.药品分类：Ⅱ类抗心律失常药。

2.用药目的：用于心房颤动控制心室率。

3.禁忌证：禁用于心原性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率45次/min、PQ间期0.24s或收缩压100mmHg（1mmHg=0.133kPa）的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者；对本品中任何成分或其他β受体阻滞剂过敏者。

4.不良反应及处理：常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。一般不需要特殊处理。

5.剂型和规格：（酒石酸盐）片剂，25mg/片、50mg/片；（酒石酸盐）注射液，5ml∶5mg。

6.用法和用量：

（1）口服。25~50mg/次、2~3次/d，或100mg/次、2次/d。最大剂量一日不应超过400mg。

（2）静脉注射。成人剂量5mg，用葡萄糖稀释后，以1~2mg/min速度缓慢静脉注射，如病情需要5min后重复注射1次，视病情而定，总剂量不超过10mg。

7.药物代谢动力学：美托洛尔的生物利用度为40%~50%。在服药1~2h达到最大的β受体阻滞作用。1次/d口服100mg后，对心律的作用在12h后仍显著。血浆半衰期为3~5h。约5%的美托洛尔以原形由肾排泄，其余均被代谢。

8.药物相互作用：美托洛尔应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合并使用。当与下列药物合并使用时可能需要调整剂量：胺碘酮、Ⅰ类抗心律失常药物、非甾体类抗炎药（NSAID）、苯海拉明、地尔硫?、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定。应严密监控同时接受其他β受体阻滞剂（如噻吗洛尔滴眼液等）或单胺氧化酶（MAO）抑制剂的患者。接受β受体阻滞剂治疗的患者，吸入麻醉会增加心脏抑制作用。接受β受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量。若与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加。

（二）艾司洛尔

1.药品分类：Ⅱ类抗心律失常药。

2.用药目的：用于心房颤动时控制心室率。

3.禁忌证：禁用于支气管哮喘或有支气管哮喘病史；严重慢性阻塞性肺病；窦性心动过缓；二、三度房室传导阻