病历书写规范与管理制度(4).docxVIP

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病历书写规范与管理制度(4)

第一章病历书写的基本要求与原则

1.病历书写的重要性

病历是记录患者病情变化、诊断过程和治疗经过的重要医疗文书。一份规范、完整的病历对于保障患者安全和医疗服务质量具有重要意义。在我国，病历书写已成为医疗机构管理和医疗质量监管的重要内容。

2.病历书写的基本要求

（1）真实性：病历书写应真实反映患者的病情、诊断和治疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒事实。

（2）客观性：病历书写应客观、准确地记录患者的病情变化和诊疗经过，避免主观臆断和情感色彩。

（3）完整性：病历应包括患者的基本信息、病历摘要、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、会诊记录等内容，确保病历的

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