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桐庐恒丰村镇银行个人贷款申请表

申请日期：年月日

借款人

基本情况

姓名

电话

婚姻状况

年龄（周岁）

家庭住址

是否农户

□是□否

身份证件号

贷款申请情况

贷款品种

□经营贷款□消费贷款□其他

贷款金额

万元

贷款期限

个月

贷款投向

□农林牧渔种养殖业□工业制造业□商贸流通业□建筑业□其他。

贷款用途

申请时提供的担保情况

□保证（保证人:）

□抵质押（抵质押人:）

抵质押物

借款人（含配偶）及其他共同申请人声明及签章

1）本人的借款行为已经过本人的配偶、其他共同申请人的同意，本人的配偶或其他共同申请人愿就全部借款本金、利息以及其他各项债务承担共同还款责任。

2）上述各项申请要素以及随本申请表报送的资料属实，复印件可留存贵行作为备查凭证。本人（含本人配偶）及其他共同申请人知道所有提供的信息将经过贵行调查核实，如资料不实，本人（含本人配偶）及其他共同申请人愿承担相应法律责任。若本人（含本人配偶）或其他共同申请人家庭住址、联系电话等重要内容发生变化，将及时主动告知贵行。

3）经贵行审查，因不符合规定条件而不予发放贷款，本人（含本人配偶）或其他共同申请人无任何异议。

4）本人（含本人配偶）及其他共同申请人在此不可撤销地授权贵行：贵行在办理业务及相关风险管理中，可根据需要向全国征信系统或其他数据信息系统查询、打印和保存本人（含本人配偶）及其他共同申请人的征信信息和信用报告；贵行可按照有关规定向全国征信系统或其他数据信息系统提供本人（含本人配偶）及其他共同申请人基本信息和银行业务信息。

5）本人（含本人配偶）及其他共同申请人此次申请的贷款用途真实、合法。贷款将不会用于股本权益性投资，以及有价证券、期货等方面的投资、投机活动，贷款用途保证符合国家有关（银行）监管部门和贵行的规定与要求。

借款人（含配偶）及其他共同申请人对以上声明的真实性负责，如有违反，愿承担由此产生的一切后果及责任。

借款人（含配偶）签字及指印：

其他共同申请人签字及指印：