医院护理文书书写规范.pptx

医院护理文书书写规范

汇报人：xxx20xx-04-01

目录

•概述与重要性

•患者信息记录要点

•医嘱执行与记录要求

•护理操作记录要点

•药品使用与观察记录要求

•交接班报告编写技巧

•质量监控与持续改进策略

01

概述与重要性

护理文书定义及作用

护理文书是医疗文件的重要组成部分，

护理文书还是评价医院护理质量和护

是护理人员在护理活动中形成的文字、

理人员个人专业水平的重要依据。

符号、图表等资料的总称。

护理文书记录了病人的病情变化、护

理措施及效果，为医生诊断和治疗提

供依据，同时也是护理教学和科研的

重要资料。

书写规范要求与意义

书写规范

护理文书书写应当客观、真实、准确、

及时、完整、规范，使用医学术语，

文字工整，字迹清晰，表述准确，语

句通顺，标点正确。

书写意义

规范的护理文书书写能够保障医疗安

全，提高护理质量，维护医患双方合

法权益，促进医院科学管理和持续发

展。

常见错误类型及后果

常见错误类型

包括漏记、错记、涂改、伪造、不及时记录等。

后果

错误的护理文书可能导致医生对病人病情的误判，影响治疗效果，甚至引发医

疗事故和纠纷，对医院和护理人员的声誉和利益造成损害。同时，错误的护理

文书也会影响护理教学和科研的准确性和可靠性。

02

患者信息记录要点

基本信息核对与填写

患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息应准确无误地填写在护理文书中。

核对患者身份识别信息，如住院号、门诊号等，确保患者身份的唯一性和正确性。

记录患者入院时间、出院时间、转科时间等关键时间点，以便追踪患者治疗过程。

病情变化及时更新

密切观察患者病情变化，及时准确描述患者症状、体征及异对患者的治疗、护理及检查结

记录生命体征、意识状态、瞳常情况，如疼痛、发热、恶心果进行实时更新，确保信息的

孔反应等重要指标。等，为医生提供诊断依据。连续性和完整性。

隐私保护措施

严格遵守患者隐私保护规定，不护理文书中应避免使用患者真实加强对护理文书的保管和传输过

在公共场合讨论患者病情及个人姓名或具有明确指向性的信息，程中的安全措施，防止信息泄露

信息。以保护患者隐私。和被非法获取。

03

医嘱执行与记录要求

医嘱内容准确传达

医护人员需确保接收的医嘱内容对于口头医嘱或电话医嘱，必须在执行医嘱前，应再次核对患者

准确无误，包括患者姓名、床号、复述一遍确认无误后方可执行，的身份和医嘱内容，确保患者安

药名、剂量、用法等关键信息。并及时补记在医嘱单上。全。

执行时间、人员记录明确

医嘱