河南省养老机构设立许可申请表模板.doc

编号No.

河南省养老机构设置许可

申请表

申办单位:_______

申办人:____________________

申请日期:____年月日____

说明

一、养老机构设置许可申办人,要按本表所列栏目认真填写,所填内容要真实无误。

二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印,要字迹清楚、工整。

三、本表内时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。

四、申办人申请养老机构设置许可要同时提交下列文件（看原件附复印件）:

1.养老机构设置许可申请;

2.申请人、拟任法定代表人资格证实文件;

3.建设、消防、卫生防疫部门验收、许可证实;

4.验资证实及资产评定汇报;

5.机构章程和规章制度;

6.管理人员、医护等专业技术人员、服务人员名单、身份证实文件、资格证书及健康情况证实;

五、本表一式三份,申办人、设置许可部门、法人登记部门各一份。

表1:

养老机构设置申请书

经登记机关核准

养老机构名称

申办单位（个人)名称、姓名

机构住所

承接人姓名

电话

养老机构设置申请

申请人（盖章）:

年月日

表2:

申请人（单位）资质

申请人（单位)证实文件

（身份证或营业执照、机构代码、税务登记复印件粘贴在下）

表3:

拟任法人代表身份证实

姓名

性别

民族

学历

出生年月

家庭住址

联络电话

关键工作经历

身份证复印粘贴

表4:

机构章程和管理制度

（直接在此页填写,可向后延续）

表5:

验资证实和资产评定汇报

（此页粘贴或附后相关资料）

表6:

相关部门验收汇报或审查意见

建设部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）

消防部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）

卫生防疫部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）

表7:

管理人员、专业技术人员和护理人员名单

姓名

性别

年纪

职业

职务

职称或

技术等级

备注

累计

表8:

养老机构设置许可审批表

（由许可部门填写）

机构名称

性质

住所

邮编

申办人

经办人

电话

占地面积

(平方米)

建筑

面积

㎡

设置

床数

张

注册资金

总投资额

法定代表人

联络电话

服务范围

开户银行

帐号

证书编号

使用期限

自年月日至年月日

审

批

意

见

业务主管部门审核意见:

签字:（盖章）

年月日

审批意见:

签字:（盖章）

年月日