肝损害的诊断与治疗进展(方之勋草稿).pptVIP

药物肝损伤的病因诊断与治疗南京市第二医院方之勋

非专科医师发现肝损伤的途经入院、化疗前、术前常规体检伴有外科病症和体征的肝功能异常原有根底肝病但本次因其他原因需要治疗

反映肝功能的常用指标及其意义血清蛋白：白蛋白主要由肝细胞合成，球蛋白主要由浆细胞合成。值越低，病越重CHE：活性愈低，病情愈重。血氨：反映了肝的解毒能力GGT：肝内外胆管阻塞、慢性酒精性肝病、慢性药物性肝病可明显升高ALP：肝内外胆汁排泄受阻时，ALP活性升高。

反映肝功能的常用指标及其意义胆固醇：在肝内合成，血浆胆固醇愈低，预后愈凶险。梗阻性黄疸时胆固醇升高血糖：血糖降低提示重型肝炎胆汁酸：肝脏对胆红素和胆汁酸运转系统不同，有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。血常规：肝炎后肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象

反映肝功能的常用指标及其意义肝硬化时的Child-Pugh分级〔A、B、C级〕。B超、CT检查：肝脏质地、有无门静脉高压征、脾脏大小、PV、SPV宽度及其血液流速有无腹水、肝性脑病或食管、胃底静脉曲张破裂出血史。

常见肝损害的类型?病毒性肝损害?药物性肝损害?酒精性肝损害?自身免疫性肝损害?脂肪性肝炎?其他〔手术等〕

药物性肝损伤的诊断与治疗

药物性肝损伤是医源性疾病主要类型之一

主要指在治疗过程中应用治疗剂量药物引起的肝脏损害药物性肝损伤包括直接肝损伤与间接肝损伤

对药物性肝损害认识上存在的误区中、草药没有毒性作用；有毒的药物才会损害肝脏；药物的毒性作用与药物使用剂量和时间呈正比药物都是在肝脏里代谢解毒的；药物可以损害肝脏，但并不严重；药物损害有“肝外表现”；药物的毒性作用是可以预测的。保肝药物在治疗药物性肝损伤的同时会影响放化疗的治疗。

流行病学近年来药物性肝损伤发病率逐年上升中华医学会消化协会肝胆学组《急性药物性肝损伤临床监测的共识意见〔草案〕》

流行病学一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为药物性肝损害其它肝炎90％药物性肝损害10％药物性肝损害所占比例〔一般人群〕其它肝炎60％药物性肝损害40％药物性肝损害所占比例〔50岁以上人群〕

流行病学美国15－25％的爆发性肝功能衰竭由药物不良反响引起，病死率高达50％50%死亡药物性25％药物性爆发性肝功能衰竭所占比例

患者比例总体平均20%以上肿瘤病人存在药物肝损伤药物性肝损害的危害

肝损伤时化疗药物的应用原那么检查化疗患者肝功能“转氨酶”指标轻度:一般是正常指标的2倍以下进行化疗“转氨酶”正常边保肝治疗边进行化疗较重或重度:一般是正常指标的2.5倍以上,就要先保肝然后进行化学治疗.如果在化疗过程中,严重的要停止化学治疗进行保肝治疗.每个疗程后肝功能损害常导致病人无法坚持化疗全疗程，延误原发疾病的治疗药物性肝损害的危害

病因肝损害构成比（%）西药55％中草药45％203例药物性肝损害的相关药物肝损害构成比(%)抗生素（包括抗真菌药）降血糖类药抗甲亢药解热镇痛药（包括抗风湿）抗结核类镇静、抗惊厥类抗肿瘤药心血管药其他24.117.011.69.88.97.16.36.38.9

肝脏如何处理化学物质肝脏通过两相酶系对药物或化学物质进行“处理”为什么不是“灭活”或“解毒”，而是“处理”？

药物在肝内的代谢药物脂溶性水溶性第一相反响P450，氧化、复原、水解参加-OH、-COOH、-NH2、-SH水溶性化合物第二相反响〔结合反响〕〔氧化反响〕葡萄糖醛酸酶硫酸、甲基、乙酰基、硫基谷胱甘肽〔GSH〕甘氨酸、谷氨酰胺高水溶性化合物胆汁排泄原形肾脏排泄原形分子量〈300三相转运蛋白

药物或其代谢产物直接损伤肝脏。特异体质性或免疫介导肝损伤。过敏反响自身免疫性肝炎遗传代谢缺陷药物性肝损伤的发生机制

直接毒性作用特点可预测性剂量依赖性首次应用肝毒性物质和发生肝损伤之间的间隔常是固定和短暂的。暴露人群中肝损伤发病率高。在实验动物模型上可复制。代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛)、四氯化碳、氯仿,2-硝基丙烷、三氯乙烷。

特异质性肝损伤特点不可预测性对大多数人平安,仅发生在某些特异体质人群,可有家庭聚集现象与用药剂量和疗程无关首次应用肝毒性物质和发生肝损伤之间的间隔常是多变的，常发生于用药后几天到一年。在实验动物模型上常无法复制免疫介导的肝损伤具有免疫异常的指征，可有肝外组织器官损害的表现

两种药物性肝损伤的特征比较表特征直接肝损伤特发性肝损伤机制发生率毒性代谢产物高激发免疫反应低可预知性是否剂量依赖性是否动物的重现性是否宿主依赖性否是形态学表现多为坏死代谢或免疫异常常见药物异烟肼、对乙酰氨基酚、溴苯、四氯化碳、氟烷磺胺类、氟烷类麻醉剂、替尼酸和双肼苯哒嗪

1、代谢异常〔遗传多态性〕