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大学在职研修班报名登记表

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（1寸免冠）

报读班级

年度：春季班￡秋季班￡

姓名

性别

出生日期

政治面貌

工作单位及职务

职称

家庭地址

邮政编码

身份证号码

联系电话

原毕业学校

原专业

毕业时间

最高学历

所获学位

本科学历证书

编号

学士学位证书

编号

学习与工作经历（自高中阶段起）

起止年月

工作单位及从事专业

任何职务

所在单位推荐意见：

单位负责人签字：单位人事部门盖章：

年月日

北京语言大学网络教育学院审核意见

审核人签字：学院盖章：

年月日

备注：学员务必保证前述信息真实、准确、完整、有效。如前述信息变更需及时主动联系班主任报备，否则因此产生的一切不良后果自行承担。