《胸腔闭式引流管置管期护理规范》.docx

Q/LB.□XXXXX-XXXX

PAGE2

ICS

FORMTEXT03.080

CCS

FORMTEXTGXAS

FORMTEXTC05

团体标准

T/FORMTEXTGXASFORMTEXTXXXX—FORMTEXT2024

FORMTEXT?????

FORMTEXT胸腔闭式引流管置管期护理规范

FORMTEXTSpecificationfortheclosedthoracicdrainagetubesnursingduringthecatheterizationperiod

FORMDROPDOWN

FORMTEXT?????

FORMDROPDOWN

FORMTEXT2024-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布

FORMTEXT2024-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施

FORMTEXT广西标准化协会??发布

STYLEREF标准文件_文件编号T/GXASXXXX—2024

PAGE7

STYLEREF标准文件_文件编号T/GXASXXXX—2024

PAGE7

胸腔闭式引流管置管期护理规范

范围

本文件界定了胸腔闭式引流管置管期护理涉及的术语和定义，规定了胸腔闭式引流管置管期护理的患者评估、标识配置、引流管固定、病情观察、胸腔引流装置使用、健康宣教、常见并发症处理、常见不良事件处理、注意事项的要求。

本文件适用于胸腔闭式引流管置管期的护理。

规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

胸腔闭式引流closedchestdrainage

将胸腔引流管一端经胸壁置入胸膜腔，另一端连接胸腔引流装置,借助气压差或重力引流胸膜腔内积气、积液，达到重建胸膜腔内负压，保持纵膈的正常位置，促进肺组织复张的技术。

置管期catheterizationperiod

从管道成功置入体内至管道拔除前的整个时间段。

患者评估

应对患者进行风险评估，评估量表见附录A。

应对患者进行疼痛评估，疼痛数字评价量表见附录B。

应对患者进行镇静评估，镇静评估量表见附录C。

应评估患者的生命体征、口唇皮肤颜色、胸部体征、伤口、水柱波动情况、引流液及气体等。

标识配置

管道应有标识，标识应标明管道名称、置管深度及日期。

床头卡或床头智慧屏应有防管道脱落风险标识。

引流管固定

固定部位周围皮肤应无红肿及瘙痒感。

应将伤口处固定妥善，宜采用“双M”胶布交叉式固定法（见附录D）、“大双E”固定法（二次固定，见附录D）进行固定。

固定时胶布、管路、皮肤三者应严密贴合，无空隙无卷边，预防医疗器械相关性压力性损伤。

病情观察

患者主诉

应询问患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛等症状。

生命体征

应至少每4h监测1次生命体征，观察患者血氧饱和度，呼吸频率、节律、幅度，心率，血压等。

口唇皮肤颜色

应观察口唇、颜面、甲床皮肤颜色变化。

胸部体征

视：观察胸壁是否有异常隆起或凹陷。

听：双肺呼吸音是否清晰对称，有无异常呼吸音。

叩：胸部叩诊观察判断清音、过清音、浊音、鼓音等。

触：患者有无皮下气肿并确定其范围，气管是否居中。

伤口观察

应观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征象，伤口敷料是否有渗液、渗血，伤口周围皮肤有无过敏等现象。

水柱波动情况

水柱的波动应与患者的呼吸同步。当患者吸气时，水柱应上升；当患者呼气时，水柱应下降。其波动幅度一般在4cm～6cm。如果水柱波动幅度过大，可能存在肺不张；水柱不动，可能意味着引流管被堵塞，或者肺已复张。

引流液及气体观察

应观察引流液的颜色、性状、量、速度、气体逸出情况。

出现以下情况时应及时报告医生处理：

置管后立即引流血液量达20ml/kg，引流装置中出现大量鲜红血液，或术后引流患者血液量＞200ml/h，或＞3ml/(kg?h)；

引流液由清变浑浊；

乳糜胸患者引流量＞200ml/d；

引流装置内大量气体突然逸出、气体逸出突然停止或气体持续逸出。

日常巡视

60岁以上老年人、既往有拔管史患者，应每2h巡视管道固定情况，其中凌晨4点至7点半每1h巡视一次。

观察管道的外露长度、管道标识、伤口处固定及二次固定、水柱波动、引流情况。

挤压胸腔闭式引流管，保持管道通畅。

调节患者体位、管路、水封瓶位置，防止管道牵拉或受压。

胸腔引流装置使用

胸腔引流装置安装

应检查胸腔引流装置的密封性，按照产品说明书及无菌原则正确安装胸腔引流装置。

水封式胸腔引流装置使用

使用水封式胸腔引流装置者，瓶内加入无菌生理盐水，对于单瓶/双瓶，使水封瓶内长管应没入液面下3cm～4cm；