《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》要点解读.docx

《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》要点解读

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是最常见的慢性呼吸系统疾病。近年来，以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病的防控越来越受到国家重视。慢阻肺防控的关键在基层，为提高基层医务人员对慢阻肺的诊治水平，中华医学会专家在2018年版指南的基础上进行了更新，形成《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》（简称2024版指南）。

慢阻肺的定义和患者特征

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）。

慢阻肺的危险因素和发病机制

危险因素

①个人因素：包括遗传因素：目前已知和慢阻肺病有关的基因位点多达80余个；胎儿和生命早期暴露于有害因素所致的肺生长发育不良；早产或低出生体重；哮喘（包括儿童期哮喘）和气道高反应性，低体重指数，年龄增长。

②环境因素：吸烟、燃料烟雾、空气污染、职业性粉尘和化学物质、下呼吸道感染、社会经济地位。

发病机制

慢阻肺的发病机制尚未完全明确，氧化应激、炎症反应、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种因素导致组织重构，进而发生慢性呼吸系统症状和气流受限。

慢阻肺与慢支、肺气肿及哮喘之间的关系

慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘（简称哮喘）的临床表现可以类似，诊断标准也有重叠，但治疗策略不同，四者的相互关系如下图所示。

慢阻肺的分期管理目标

稳定期

定义：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

治疗目标：减轻当前症状，即缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来急性加重风险，即预防疾病进展，防治急性加重和减少病死率。

急性加重期

定义：以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重14d为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与呼吸道感染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症加重有关。

治疗目标：选择合适的治疗及康复方案，尽可能帮助其恢复至急性加重前状态，协助其自我监测与管理，早期识别并降低未来再次急性加重的发作风险。

慢阻肺的筛查、诊断和综合评估

基层医院慢阻肺的诊断标准与诊断流程

诊断标准：

慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。

肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7即明确存在持续的气流受限。

诊断流程见下图：

临床表现

症状：多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节，常见症状为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。

体征：包括桶状胸、双侧语颤减弱、肺部过清音及两肺呼吸音减弱。

辅助检查

1.肺功能检查：慢阻肺诊断的金标准，便携式肺功能仪可用于基层呼吸疾病早筛、诊断、慢病管理等，脉冲振荡（IOS）可作为辅助诊断工具，是适合基层医疗机构的慢性气道性疾病的筛查方式。

2.胸部X线：可以协助判断有否肺部并发症与其他疾病。

3.胸部CT：可以发现肺气肿，也可以用于鉴别诊断。

4.SpO2监测和血气分析：SpO2可用于评估患者是否需要氧疗，血气分析用于评估患者有否呼吸衰竭以及类型。

5.心电图：提示是否合并肺源性心脏病及其他心血管疾病。

6.血常规检查：可观察稳定期外周血嗜酸性粒细胞计数；外周血血红蛋白、红细胞和红细胞压积等。

综合评估

依据上述肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合性评估，并依据该评估结果选择稳定期的治疗方案。示意图如下：

慢阻肺稳定期和急性加重期的管理

核心要点

稳定期药物治疗是慢阻肺患者长期管理的基石，其中吸入治疗是首选的治疗方式；应根据患者综合评估分组选择初始治疗方案，并长期随访、动态评估、及时调整治疗策略。

非药物干预也是慢阻肺治疗的重要组成部分，包括戒烟、疫苗接种、肺康复等。

应积极识别慢阻肺急性加重高风险人群，通过疫苗接种、规范吸入药物治疗、肺康复等措施积极预防急性加重。

慢阻肺急性加重期的治疗包括短效支气管舒张剂吸入或雾化、糖皮质激素雾化或全身应用、抗菌治疗、呼吸支持治疗等。

慢阻肺稳定期常见治疗药物

支气管舒张剂

①β2受体激动剂：分为短效β2受体激动剂（SABA）和长效β2受体激动剂（LABA）两种类型。

②抗胆碱能药物：分为短效抗胆碱能药物（SAMA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）两种类型。

③茶碱类：基层医疗机构容易获得，但需注意茶碱制剂可能导致心律失常或使原有心律失常恶化。

④联合支气管舒张剂：联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管扩张作用，更好地改善患者的肺功能与健康状况，通常不增加不良反应