3岁以下婴幼儿营养喂养评估档案.docx

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附件1

3岁以下婴幼儿营养喂养评估档案

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□(编号同电子健康档案编号)

基层医疗卫生机构：省市(州)县(市、区)乡(镇)

县级医疗机构：省市(州)县(市、区)

3岁以下婴幼儿营养喂养评估表

(供各地参考使用)

表1基本信息

表23岁以下婴幼儿营养喂养评估表(满6月龄前)

表33岁以下婴幼儿营养喂养评估表(满6月龄至满24月龄)

表43岁以下婴幼儿营养喂养评估表(24月龄至36月龄)

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表1基本信息

婴幼儿姓名_______编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别□1男2女3未说明的性别出生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭住址省市(州)县(市、区)乡(镇、街道)

村(居委会)父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日

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表23岁以下婴幼儿营养喂养评估表

(满6月龄前)

婴幼儿姓名：_____性别：_____出生日期：_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

月龄

喂养情况及体格测量情况

评估结果

咨询指导要点

满月

喂养行为评价

纯母乳喂养

次/日

1.纯母乳喂养情况

合理

不合理

1.母乳含有丰富的营养素、免疫活性物质和水分，能够满足0~6个月婴儿生长发育所需全部营养。6个月内的健康婴儿提倡纯母乳喂养，不需要添加水和其他食物。

2.鼓励按需喂养，每日母乳喂养8~10次或以上。3.其他

混合喂养

母乳次/日；

配方奶次/日、ml/日

2.混合喂养情况

喂奶量适宜

喂奶量不适宜

4.绝大多数母亲都能成功母乳喂养，婴儿配方奶是无法纯母乳喂养时的无奈选择。 5.满月时每日喂奶约600~700ml。允许每次喂奶量有波动，避免采取不当方法刻板要求每次婴儿摄入固定的奶量。

6.其他

人工喂养

配方奶次/日、ml/日

3.人工喂养情况

喂奶量适宜

喂奶量不适宜

营养状况评价

体格测量情况

身长cm，体重kg

4.营养状况

正常

异常

生长迟缓

低体重

消瘦

超重

肥胖

其他

7.针对营养不良问题，应改变不良行为，并及时监测婴幼儿身高、体重等指标。如仍无明显改善，及时就医。

8.针对超重肥胖问题，及时纠正不良喂养行为，给予婴幼儿均衡膳食，监测婴幼儿身长(身高)、体重、体质指数的增长趋势和水平，鼓励婴幼儿进行适量的身体活动，促进吃动平衡，保持适宜体重。 9.其他

3月龄

喂养行为评价

纯母乳喂养

次/日

1.纯母乳喂养情况

合理

不合理

1.母乳含有丰富的营养素、免疫活性物质和水分，能够满足0~6个月婴儿生长发育所需全部营养。6个月内的健康婴儿提倡纯母乳喂养，不需要添加水和其他食物。

2.鼓励按需喂养，每日母乳喂养8~10次或以上。3.其他

混合喂养

母乳次/日；

配方奶次/日、ml/日

2.混合喂养情况

喂奶量适宜

喂奶量不适宜

4.绝大多数母亲都能成功母乳喂养，婴儿配方奶是无法纯母乳喂养时的无奈选择。

5.3月龄时每日喂奶约800~900ml。允许每次喂奶量有波动，避免采取不当方法刻板要求每次婴儿摄入固定的奶量。

6.其他

人工喂养

配方奶次/日、ml/日

3.人工喂养情况

喂奶量适宜

喂奶量不适宜

营养状况评价

体格测量情况

身长cm，体重kg

4.营养状况

正常

异常

生长迟缓

低体重

消瘦

超重

肥胖

其他

7.针对营养不良问题，应改变不良行为，并及时