药品经营许可证变更申请表.docVIP

贵州省《药品经营企业许可证》

变更申请表

企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法人代表（责任人）签字:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请日期:年月日

贵州省药品监督管理局

填表说明

1、表1由申请变更《药品经营企业许可证》项目企业填写。

2、非企业法人单位填写企业责任人。

3、本表所列各项内容填写不下时均可附页。

4、本表一式三份,省食品药品监督管理局、市（州、地）食品

药品监督管理局、企业各一份。

5、本表可复印。

表1

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

企业名称

经营场所地址

法定代表人

职称

职称

企业责任人

职称

职称

质量责任人

职称

职称

经济性质

电话

电话

经营方法

邮编

邮编

经营范围

许可证编号

仓

贮

情

况

仓库面积

（m2）

总面积

常温库

阴凉库

冷库

总面积

常温库

阴凉库

冷库

仓库地址

设施设备

提

供

审

查

资

料

目

录

联络人:

联络电话:

《药品经营许可证》项目变更现场验收表

企业名称:

项目

申请变更登记事项

企业名称

企业责任人

质量责任人

经营场所

经营范围

验收项目

验收依据:1、《药品经营质量管理规范》

2、《创办药品零售企业验收实施标准》

现场验收情况及结论:

验收组组员（署名）

年月日

企业意见:

企业法人代表（责任人）签字:

年月日

审批意见

发证部门

审查意见

经办人:年月日

审批意见

审核意见

责任人:年月日

审批意见

审批:年月日

变更事项

企业名称

注册地址

企业法定代表人（责任人）

质量责任人

经营方法

经营范围

仓库地址

许可证编号

变更日期

年月日