CT引导下Hookwire定位准确肺结节切除术.ppt

CT引导下Hook-wire定位精确肺结节切除术;肺内孤立性结节（SPN）

直径5mm时，恶性的也许性为0%-1%

直径5-10mm时，恶性的也许性6%-28%

直径20mm时，则为64%-82%

磨玻璃样（GGO）恶性也许性则为59%-73%;疼痛轻、住院时间缩短、手术并发症减少等特点，使其在肺结节诊治中得以广泛应用

文献报道，胸腔镜手术术中定位失败而中转开胸的发生率达46%;针对磨玻璃肺结节，术中通过手指触摸或者通过器械滑行定位病灶的成功率很低

大多数直径1cm或胸膜下深度超过5mm的小结节，术中无法通过视觉、手指触诊、腔镜器械滑行进行定位，部分患者因此而导致中转开胸，甚至手术失败;肺结节定位共识提议术前辅助定位的适应证

直径1cmSPN，病灶距肺边缘1.5cm

影像学体现为纯磨玻璃样结节或亚实性结节

手术者在术前判断术中结节定位困难者;常见定位措施;定位方法;定位穿刺针采用德国产Hook-wire套针

（PAJUNK，Mammography，Gemany，275S090102，20G×100mm）

定位前先行胸部CT扫描，确定患者体位及进针点确定位置及进针角度及深度

消毒铺巾后，予2%利多卡因局部麻醉，逐层浸润麻醉至壁层胸膜下，用Hook-wire套针缓缓刺入肺组织中，到达病灶深度，再多进入5mm后留置

CT再次扫描后发现套针位于病灶中或病灶附近1cm内，拔出针套，释放倒钩，体外金属丝距胸壁留取5cm，纱布覆盖体表固定后送手术室手术;Hook-wire定位措施;采用VATS单孔手术措施，双腔气管插管，患者健侧卧位，健侧单肺通气

取第4/5肋间腋前线处作一长约3cm切口

胸腔内肺组织上可见定位钢丝，结合CT定位病灶与定位针的位置关系成果，用电刀于肺表面行灼烧标识

提起定位钢丝予以拔除，在距离标识2cm以上(根据肿瘤的大小及深度来决定）使用腔镜切割缝合器行肺楔形切除

切除病灶立即送冰冻病理

如病理诊断为良性病变或微腺癌，即可结束手术，若为浸润性肺癌，即行肺段/肺叶切除并淋巴结打扫;近2年共行Hook-wire定位86例

术前定位时间12.5±5.1min

共90枚结节成功实行CT引导下带钩钢丝定位，成功率97.7％

共行肺段切除术30例，肺楔形切除术49例

2例患者因广泛粘连而中转行微创开胸肺楔形切除

术中发现钢丝脱落2例，移位2例

总体VATS手术时间为30.5±6.0min

术后住院时间为4.2±1.5天;根据术中冰冻病理

5例肺癌患者扩大切除范围行胸腔镜下行肺叶切除术

切除结节迅速冰冻病理证明74例SPN为恶性

病理汇报

原发性肺腺癌72例（5例浸润性腺癌，63例微小浸润性腺癌，4例原位腺癌），鳞癌1枚，结肠转移性癌1枚

良性病变16枚：炎性假瘤2例，结核球1例，错构瘤2例，不经典腺瘤样增生8例，硬化性血管瘤1例，慢性炎症1例，肺隐球菌1例;Shah于1993年首先将其应用于SPN的VATS术前定位

Hook-wire定位并发症重要包括气胸、肺内血肿、胸壁血肿、脱钩、定位针移位，以及咯血等，在等待手术过程中，穿刺并发症也许加重

定位针脱落、移位导致定位失败，以及穿刺过程引起组织损伤，应得到尤其重视;定位针脱落和移位是导致定位失败重要原因

病灶位置浅、定位针倒钩不能充足打开

GGO病灶紧贴胸膜，穿刺针位置太浅，导致肺萎陷时穿刺针从肺内脱落

而与进针方式、结节位置及大小等原因无关;多数专家提议对于SPN，定位时穿刺位置要超过病灶，无论SPN距离肺表面多近，穿刺针到肺表面的距离最佳不小于2cm，不能不不小于1cm，则虽然钩不住结节，也能钩住结节附近的肺组织

本组定位针脱落或移位4例，穿刺针到肺表面距离不不小于1.5cm

手术中，定位针提起来力度不要过大，以防脱钩或钢丝断裂，可先行电凝烧灼标识或缝合1针标识

为防止内镜切割闭合器切割到定位针，导致钢丝遗留肺内，可标识后，拔除定位针，确定穿刺针的完整后方可行肺切除;1）距纵隔胸膜3cm的区域（胸骨／肋软骨遮盖）

2）距叶间裂3cm的区域（需跨叶定位）

3）被肩胛骨等骨性构造覆盖的区域;穿刺操作关键点;术前应用CT引导下Hook-wire穿刺长处

具有操作简朴、安全新高等特点

可明显缩短手术时间，中转开胸的几率较低

提高肺内小结节VATS切除的成功率

并发症发生率低

对肺小结节，尤其是GGO的诊断及治疗较其他定位方式具有更好的临床价值，值得推广和应用;Hook-wire定位体会;谢谢