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2024X医院依法执业专项整治行动方案(必威体育精装版)

工作背景

为深入贯彻落实国家及地方卫生健康领域相关法律法规，进一步规范X医院依法执业行为，切实保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，结合当前医疗行业监管要求和医院实际情况，特制定本依法执业专项整治行动方案。

整治目标

通过开展专项整治行动，全面排查和整改X医院在依法执业方面存在的问题，完善医院内部管理制度，提高医务人员依法执业意识和能力，建立健全依法执业长效监管机制，确保医院各项医疗活动合法、规范、有序开展，有效提升医院整体服务水平和社会公信力。

整治范围

涵盖X医院所有临床科室、医技科室、药剂科室、行政后勤部门以及下属分支机构（如有），包括但不限于门诊、急诊、住院部、手术室、药房、检验科、影像科等。

整治内容

1.执业资质与人员管理

-核查医院《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，诊疗科目登记与实际开展业务是否相符，是否存在超范围执业情况。

-检查医务人员执业资格，确保医师、护士、药师等卫生技术人员均依法取得相应执业证书，并在注册的执业地点、执业类别和执业范围内开展执业活动。严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

-审查外来医师、进修医师、实习人员等的执业管理情况，是否按照规定进行备案、培训和授权，其执业行为是否符合相关要求。

2.医疗技术应用管理

-梳理医院开展的医疗技术项目，检查是否按照规定进行医疗技术备案或审批，是否存在擅自开展禁止类、限制类医疗技术的情况。

-评估医疗技术临床应用的安全性和有效性，查看相关技术操作规范、质量控制指标的执行情况，以及医疗技术风险评估和应急预案的制定与落实。

-检查新技术、新项目的准入管理，是否经过医院伦理委员会审查和学术委员会论证，是否对患者充分告知并取得知情同意。

3.医疗文书管理

-规范病历书写，检查病历的完整性、准确性、及时性和规范性，包括门（急）诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。

-审查处方开具和管理情况，确保处方的格式、内容符合规定，用药合理、安全，处方点评制度落实到位。

-加强医疗证明文件管理，检查疾病诊断证明、出生医学证明、死亡医学证明等的开具是否真实、准确，是否符合相关法律法规和管理要求。

4.药品与医疗器械管理

-检查药品的采购、验收、储存、养护、调配和使用等环节，确保药品质量安全。查看药品进货渠道是否合法，是否严格执行药品不良反应报告制度。

-规范医疗器械的采购、验收、使用、维护和报废管理，检查医疗器械的注册证书、合格证明文件是否齐全，是否按照规定进行定期校准和维护。

-加强麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品的管理，严格执行相关的储存、使用和管理制度，确保安全合理使用。

5.医疗广告管理

-审查医院发布的医疗广告内容，是否取得《医疗广告审查证明》，广告内容是否与审批内容一致，是否存在虚假宣传、夸大疗效等违法行为。

-规范医院网站、微信公众号、宣传册等宣传载体的信息发布，确保宣传内容真实、准确、合法，不得含有虚假或者引人误解的内容。

6.医疗废物与污水处理

-检查医疗废物的分类收集、暂存、转运和处置情况，是否按照规定使用专用包装物和容器，是否建立医疗废物台账，是否与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议。

-评估医院污水处理设施的运行情况，检查污水排放是否符合国家和地方环保标准，是否定期对污水进行检测和监测，相关记录是否完整。

7.医院感染管理

-检查医院感染管理制度的落实情况，包括消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗用品消毒灭菌等。查看消毒供应中心的布局、设备和操作流程是否符合规范要求。

-监测医院感染发病率、感染部位分布等情况，分析感染原因，采取有效的防控措施。检查医院感染监测报告制度的执行情况，是否及时、准确报告医院感染事件。

-加强重点部门和重点环节的医院感染管理，如手术室、重症监护室、新生儿室、血液透析室等，确保医疗环境安全。

实施步骤

1.动员部署阶段（[具体时间段1]）

-成立专项整治行动领导小组，由医院院长任组长，分管副院长任副组长，各相关科室负责人为成员。领导小组下设办公室，负责专项整治行动的组织协调和日常工作。

-召开专项整治行动动员大会，传达国家和地方有关依法执业的政策法规和文件精神，明确整治目标、任务和要求，提高全体医务人员对依法执业重要性的认识。

-制定详细的专项整治行动实施方案，明确各阶段的工作任务、责任分工和时间节点，并下发至各科室。

2.自查自纠阶段（[具体时间段2]）