危重患者的镇静与镇痛.pptVIP

对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。01需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。对接受镇静治疗的病人，应实施每日唤醒计划。镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。0203040506推荐意见123每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置123每日唤醒计划分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护注意！各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度患者的体位、姿势的变化020103050604基础治疗:对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤010203以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人镇静药的给药方式010203040506疾病、有创操作、创伤。烦躁状态与疼痛有很大关系。疼痛引起应激反应包括：心动过速、心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。担心镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存在镇痛不足。危重患者疼痛的原因：二、危重患者的镇痛010203040506语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛12345678910不痛痛但可忍受疼痛难忍（一）疼痛评估（一）疼痛评估视觉模拟评分法（VAS）（一）疼痛评估术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。（二）常用镇痛药物非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚等。用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。不是ＩＣＵ常用药物理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。01阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。02阿片类镇痛药（二）常用镇痛药物多为相对选择性μ受体激动药副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。个体差异大脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。阿片类药特点：吗啡脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3～7h。组胺释放，代谢产物：3-葡糖甘酸吗啡(M3G)----无镇痛作用6-葡糖甘酸吗啡(M6G)----起镇痛作用M3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡对于低血容量患者容易发生低血压肌肉注射15-30分钟起效，45-90分钟达最大效应静脉注射