呼吸机相关性肺损伤.pptVIP

Ventilator-InducedLungInjury

NEnglJMed2013;369:2126-36

呼吸机相关性肺损伤STEP03STEP04STEP01STEP02机械通气的目的：提供足够气体交换、呼吸肌获得休息。1952年丹麦哥本哈根第一次发现呼吸机相关性肺损伤1967年出现呼吸机，发现的肺弥漫性肺泡渗出和透明膜形成的病理改变本世纪初成人呼吸机相关性肺损伤的临床意义得以明确机械通气的历史肺内压力01生理损伤因素02高肺容量通气03低肺容量通气04生物损伤因素05病理生理学特征01肺内压力02肺膨胀压力=气道阻力+惯性阻力+肺部的弹性阻力当气体流速为0（例如：吸气终末）时，维持肺部膨胀的力量为跨肺压（肺泡压减胸内压）平台压：吸气终末气流停止时所测量到的气道压力01胸内压：临床上只能通过测量食管内压进行估算因此平台压成为了临床上最常用于提示肺过度膨胀的指标01肺内压力肺通气的病理生理01生理损伤因素呼吸性酸中毒呼吸频率肺血管压体温02高肺容量通气01肺损伤原因：肺容积增高时进行通气，进而导致肺泡破裂气体泄漏和各种气压伤（如，气胸，纵膈气肿，和皮下气肿）关键因素：局部肺组织的过度膨胀，而非增高的气道压力本身。02低容量通气气道和肺单位反复开闭，表面活性物质功能改变，局部缺氧肺的结构性损伤：上皮-间质转化、支气管上皮脱落、肺水肿等生理和生物学改变，并对全身产生影响。损伤机制：01这类损伤被称为“肺萎陷伤”，其特征为气道上皮脱落，透明膜形成和肺水肿。特点：02生物损伤因素01直接（损伤各种细胞）或间接（激活上皮细胞，内皮细胞或炎症细胞的细胞信号通路）造成各种细胞内介质的释放02A低容量通气

B高容量通气临床治疗观念发生改变以往的目标：降低呼吸功的同时维持气体交换，现在的目标：减轻呼吸机相关性肺损伤的同时提供维持生命所需的气体交换。通气策略低潮气量高PEEP通气和复张手法高频振荡通气持续采用约35cm水柱的气道压力的复张手法高PEEPs用于防止低肺容量引起的肺损伤（肺萎陷伤）小潮气量用于限制肺过度膨胀避免肺损伤的通气策略低潮气量ARDS的患者常有相对无通气的局部依赖区（如，根据重力分布，位于较低部位的肺组织，更易塌陷）和通气相对正常局部非依赖区。小潮气量（如，婴儿的正常潮气量）能够防止面积相对较小且能够通气的肺组织过度膨胀。高PEEP通气和复张手法中氧合不佳的定义为氧合指数≤200mmHg。考虑到跨肺压在肺损伤中的重要性，应根据跨肺压来设定PEEP设置PEEP值，使呼气终末跨肺压的值达到0-10cm水柱，同时将吸气终末的跨肺压限定在25cm水柱，死亡率有下降。ARDS患者高PEEP能够使氧合不佳患者的死亡率降低5%，01但复张手法的作用尚不确定。理论上，复张手法能够降低呼吸机相关性肺损伤的发生02高频振荡通气高频振荡通气（HFOV）是采用高频（高达15次/秒）振荡能产生小潮气量（有时会小于生理死腔的潮气量）的一种技术。理论上说，这是降低呼吸机相关性肺损伤最理想的技术。由于近期发表的两项大型多中心研究表明HFOV并不能改善ARDS患者的预后，不推荐为ARDS患者的一线治疗方法其他方法01.俯卧位通气部分或完全体外循环支持02.俯卧位通气1机制:呼气末肺容积增加，获得更佳的通气血流比例，心脏下肺单位受到的压迫减少，局部的通气状况改善增加通气的均一性，从而最大程度上避免肺损伤。俯卧位可以使存在严重低氧血症（PaO2/FiO2100mmHg）的ARDS患者的死亡率下降约10%。2