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编号：
工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表
被鉴定
性别出生年月
人姓名
身份证号码
受伤时间年月日贴相片
用人单位名称
被鉴定人联系电话手机
用人单位经办人姓名联系电话
用人单位通讯地址：邮政编码
□停工留薪期确认。（注：请在需鉴定的项目前打√）
鉴定
项目
申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺
承诺人：年月日
用
人
单
位
意
见单位盖章：年月日
（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）
医
疗
专
家
组
鉴
定
意
见
劳动能力鉴定专家签字：
（1）（2）（3）年月日
医组
疗负
鉴责
定人
专意
家见
鉴定专家组负责人签字：年月日
1、申请方写出书面说明；
2、申请时须提供发生工伤时以及现在医院相关检查治疗资料（含疾病诊断证明
书、出院记录、手术记录、特殊检查报告单等）有效复印件各一套；
备注3、有效身份证复印件一份；
4、劳动能力鉴定结论书复印件一份；
5、按黔价费[2008]203号文件交纳鉴定费。
本表一式一份咨询电话：
（注：此页为背面，以上内容由鉴定机构组织填写）
ERP应用资格证持证人
从事会计行业10多年，从建账、记账、报税、成本核算控制、经营报表管理分析、公司注册变更注销等有着丰富的实战经验，欢迎志同道合的朋友相互交流学习，共同探讨，共同进步。
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