重型颅脑损伤的几个问题.ppt

（三）颅内压动力学的改变外伤性迟发性硬膜外血肿（DEDH）伤后未及时出现血肿的原因：主要与脑水肿、高颅压及原有的颅内压发挥填塞效应有关。当血肿清除后即失去堵塞效应，或手术操作中骨与骨之间、骨与硬膜之间再移位。导致迟发性硬膜外血肿。第30页，共42页，星期日，2025年，2月5日关于重型颅脑损伤的几个问题第1页，共42页，星期日，2025年，2月5日问题一：GLASGOW昏迷评分睁眼自动睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无 1语言正常对答 5时有混淆 4词不达意 3无法理解 2无语言 1运动遵嘱运动 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2无反应 1GCS8分表示昏迷提示病情危重3分预后不良第2页，共42页，星期日，2025年，2月5日GCS的主要缺陷无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题使用镇静和（或）肌松药物时评分困难酒精对脑及神经系统的影响癫痫发作的间歇期往往呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别多发伤时的低血压一些特殊并发症的影响第3页，共42页，星期日，2025年，2月5日最佳语言反应插管患者“语言”最佳运动反应最佳睁眼?6遵嘱活动5定向力好定向力好疼痛定位4言语错乱屈曲：收回自主3只能说出单词介于两者之间屈曲：去皮层命令2只能发音伸展疼痛1无反应无反应无反应无反应第4页，共42页，星期日，2025年，2月5日以下情况不宜进行ＧＣＳ评分①手术病人麻醉作用尚未消失;②有各种睁眼障碍;③带气管插管者;④经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。第5页，共42页，星期日，2025年，2月5日问题二：甘露醇的使用概述：甘露醇（Mannitol）为单糖（大分子物质），不能通过血脑屏障，在体内不能发生分解代谢。利用其高渗脱水作用，促进脑组织内水分回流入血管，使脑组织脱水;同时经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。第6页，共42页，星期日，2025年，2月5日降低颅内压机制1.其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而降低颅内压和使脑体积缩小。第7页，共42页，星期日，2025年，2月5日2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降。第8页，共42页，星期日，2025年，2月5日新发现的药理作用甘露醇是一种较强的自由基清除剂，特别对羟自由基，两者作用时可形成毒性低的甘露醇自由基，经歧化而解毒；且对氧自由基的生成有抑制作用;能有效地清除脑组织、心肌细胞及肢体肌肉组织内缺氧时产生的自由基;并可降低血液粘度，减少红细胞聚集和脑血管阻力，改善微循环，增加脏器组织的灌注。第9页，共42页，星期日，2025年，2月5日争议问题甘露醇的脱水部位？——主要脱去正常脑组织水分还是受损部位脑组织水分80代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水。近年国内的实验亦得出相近的结论第10页，共42页，星期日，2025年，2月5日当血脑屏障完整时，甘露醇不易通过血脑屏障，在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间长，脱水和降颅压作用大。而在病理状态下，血脑屏障破坏和“渗透性开放”时，甘露醇易通过血脑屏障，进入脑内细胞外液间隙，使脑内渗透压上升，血脑高渗透压梯度逐渐消失，导致不能使病变的脑组织脱水。第11页，共42页，星期日，2025年，2月5日争议问题急性脑血管疾病特别是脑出血应用甘露醇是否合适？——在甘露醇应用说明书中及药典中，将颅内活动性出血者列为禁忌证。由于迅速降低了颅内压，缓冲了周围脑组织对出血部位的压力，可能使尚未形成血凝块的出血部位发生再次出血或持续出血。第12页，共42页，星期日，2025年，2月5日国内多数专家对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见《现代神经内科学》中提到：脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间，其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了水肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床