二零二四年七月份离婚后跨境医疗费用分摊计算标准.docVIP

二零二五年离婚后跨境医疗费用分摊计算标准

?本合同共二部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：

第一条合同主体

甲方（承担费用方）：姓名_________，性别_________，出生日期_________，国籍_________，现居住地址_________，职业_________。

乙方（受益人方）：姓名_________，性别_________，出生日期_________，国籍_________，现居住地址_________，职业_________。

双方于_________年_________月_________日在_________（国家及城市）登记离婚，离婚证明文件编号为_________。

第二条定义与范围

1.医疗机构收取的诊断、治疗、手术及住院费用；

2.经甲方事先书面同意的特殊药品、康复设备费用；

3.跨境就医产生的必要交通费用（限经济舱标准）；

4.与治疗直接相关的翻译、公证及法律文件费用。

1.非医疗必需的整形美容、保健类支出；

2.未经甲方书面确认的境外医疗机构费用；

3.乙方故意或重大过失导致的医疗支出。

第三条费用分摊比例

（一）甲方承担比例为乙方实际发生跨境医疗费用的_________%，乙方自行承担_________%。

（二）单次医疗事件中甲方承担金额上限为_________（货币单位），超出部分由乙方全额负担。

（三）如乙方年收入超过_________（货币单位），自超过年度起其自行承担比例上调_________%。

第四条费用申报与审核

（一）乙方应在医疗行为结束后_________日内向甲方提交：

1.境外医疗机构出具的原始费用清单及发票；

2.经中国驻该国使领馆认证的诊断证明书；

3.医疗必要性说明及治疗方案（含中文译本）。

（二）甲方应在收到完整材料后_________日内完成审核，异议应以书面形式提出并附第三方医疗机构评估报告。

第五条支付方式与期限

（一）甲方应通过_________（银行转账/跨境支付平台）将分摊款项支付至乙方指定账户：

开户行_________，账户名_________，账号_________。

（二）支付货币为_________，汇率以付款当日中国银行公布的外汇中间价为准。

（三）逾期支付应按每日_________%计收滞纳金，累计不超过应付款项的_________%。

第六条争议医疗费用的处理

（一）双方对医疗必要性存在争议时，应共同委托_________（国际医疗机构名称）进行独立评估。

（二）评估费用由_________方预先垫付，最终由责任方承担。

第七条汇率风险约定

（一）以医疗费用发生当日_________（指定外汇交易机构）的实时汇率为基准进行折算。

（二）因汇率波动导致分摊金额差异超过_________%时，双方应重新协商支付方案。

第八条保险抵扣条款

（一）乙方通过商业保险、社会医疗保险获得的报销金额，应优先抵扣其自行承担部分。

（二）甲方实际支付金额=应分摊金额－（保险理赔金额×甲方分摊比例）。

第九条定期复核机制

（一）本协议生效后每满_________年，双方应根据收入变化、医疗通胀指数等因素重新协商分摊比例。

（二）协商不成时，按_________（指定国家）公布的医疗消费价格指数调整系数自动修正。

第十条紧急医疗处置

（一）遇危及生命的紧急情况时，乙方可先行垫付费用，但须在_________小时内书面通知甲方。

（二）紧急情况认定以接诊医疗机构出具的_________级急诊证明为准。

第十一条税务责任

（一）跨境支付产生的税费由_________方承担。

（二）乙方需提供符合_________国与中国税收协定的完税证明。

第十二条协议变更

（一）任何条款修改需经双方签署书面补充协议，并经_________（公证机构名称）公证生效。

（二）单方提出的重大条款变更请求，另一方应在_________日内予以答复。

第十三条违约救济

（一）甲方逾期支付超过_________日，乙方有权通过_________（仲裁机构）申请强制执行。

（二）乙方虚报医疗费用的，应双倍返还不当得利并赔偿甲方调查费用。

第十四条法律适用

（一）本协议效力、解释及执行适用_________国法律。

（二）跨境执行问题参照_________（国际公约名称）处理。

第十五条附属文件

（一）本协议附件包括：

1.双方必威体育精装版收入证明文件；

2.指定医疗机构名录；

3.紧急联系人授权书。