动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南.pptVIP

aSAH临床严重程度应使用简单有效的量表（如Hunt-Hess、WFNS分级法）迅速确定，是评估预后的最重要指标a类B级证据（新增）类B级证据出院后应对aSAH患者进行全面评估，包括认知、行为、心理等方面早期动脉瘤再出血的危险性很大，再出血会导致预后不良。推荐对于可疑aSAH患者行紧急评估和治疗类B级证据aSAH的自然史和预后aSAH的临床分级分类标准0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级未破裂动脉瘤????无症状或轻度头痛，轻度颈强直???中至重度头痛，脑膜刺激征，脑神经麻痹????嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征????昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱????深昏迷，去大脑强直，濒死状态Hunt-Hess分级法对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后aSAH的临床分级分级Glasgow评分运动障碍Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级1514~1314~1312~76~3无无有局灶症状有或无有或无WFNS分级法主要内容破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗aSAH后再出血的内科处理aSAH的临床表现和诊断aSAH的自然史和预后aSAH的危险因素和预防aSAH的临床表现和诊断aSAH是易被误诊的急症,对突发的剧烈头痛应高度怀疑SAH快速诊断依靠头CT，对头CT阴性者应行腰穿aSAH应行CTA检查，如果CTA发现动脉瘤，有助于指导动脉瘤修补的方式，但若CTA未明确仍推荐DSA检查（除非可能为中脑附近的aSAH）Ⅰ类B级证据Ⅰ类B级证据Ⅱb类C级证据（新）对于头CT未明确诊断的，应行MRI、FLAIR、质子密度、DWI、梯度回波序列检查，如阴性仍需行脑脊液检查3维旋转DSA有助于发现aSAH患者的动脉瘤（无创血管造影已确诊者除外），可指导治疗方案（血管内弹簧圈栓塞or神经外科手术夹闭）b类C级证据（新）类B级证据（新）3214aSAH的临床表现和诊断头痛：具有特征性，“一生中最剧烈的头痛”存在个体差异，类型不一，容易误诊恶心、呕吐意识障碍12345体征：脑膜刺激征、锥体束征、眼底出血（Terson’s征）局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹警告性渗漏：在动脉瘤发生较大破裂之前,患者可以少量出血症状为主诉，大部分发生在SAH前2~8周，15%~37%出现aSAH的临床表现蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系有其特征性出血形式前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤前交通动脉瘤破裂：前间裂基底部出血大脑中动脉动脉瘤破裂：外侧裂出血颈内动脉段动脉瘤破裂：鞍池内不对称性积血再出血和脑血管痉挛多发生在SAH后3天，于7~10d达高峰，故时机宜早，即出血后只要患者病情稳定应于3d内行DSA检查如已错过SAH后3d，则需待出血后3周再行检查或在行DSA之前先行CTA筛查，二者之间互为补充头CT是诊断aSAH的重要手段，3天以内CT敏感性接近100%，随后敏感性会下降。5-7天以后，CT阴性率迅速增加DSA是诊断自发性SAH的金标准DSA检查的时机改良的Fisher（1997）分级表分级CT表现发生血管痉挛危险性(%)0未见出血或仅脑室内/脑实质内出血31仅见基底池出血142仅见周边脑池或侧裂池出血383广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿574基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57CT血管造影(CTA)构建动脉瘤与载瘤动脉三维空间关系，CTA对直径≥5mm动脉瘤敏感性为95%~100%，对5mm64%~83%,CTA对急性SAH的诊治将会补充或选择性取代脑血管造影术MRIMRA对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MRA敏感性为70%～97%,特异性为75%～100%MRI/MRA腰穿是诊断SAH的常用方法，特别是头CT（－）患者注意点：严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰穿的时间间隔至少6h，腰穿以发病后12h为宜均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现且显示为新鲜出血，离心后的CSF为淡黄色,区别于穿刺性损伤CT检查前不宜行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症主要内容破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗aSAH后再出血的内科处理aSAH的临床表现和诊断aSAH的自然史和预后aSAH的危险因素和预防aSAH后再出血的内