工伤职工复查鉴定申请表-模板.pdf

编号：

工伤职工复查鉴定申请表

被鉴定

性别出生年月

人姓名

身份证号码

原受伤时间年月日

贴相片

用人单位名称

被鉴定人联系电话手机

用人单位经办人姓名联系电话

伤者于年月日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残级。

现伤者因伤情发生变化，特申请伤残等级复查鉴定（申请人需提供伤情发生变化的

鉴定医疗机构相关检查治疗资料）

事由

申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日

承诺本人承诺所提交的病历资料真实有效。

承诺人：年月日

用

人

单

位

意

见

单位盖章：年月日

（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）

医

疗

专

家

组

鉴

定

意

见

劳动能力鉴定专家签字：

（1）（2）（3）年月日

医组

疗负

鉴责

定人

专意

家见

鉴定专家组负责人签字：年月日

1、写出书面申请（写明申请理由、申请人签名）；

2、提供有诊断资质医疗机构出具的诊断证明及检查治疗资料（从发生工伤时至

申请鉴定时的疾病诊断证明书、出院记录、手术记录、特殊检查报告单等）

备注有效复印件各一套；

3、有效身份证复印件一份；

4、原劳动能力鉴定结论书复印件一份；

5、按黔价费[2008]203号文件交纳鉴定费。

本表一式一份咨询电话：

（注：此页为背面，以上内容由鉴定机构组织填写）