心脏瓣膜病医学知识培训.ppt

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全。

受累瓣膜：二尖瓣（70%);二尖瓣+主动脉瓣(20-30%),单纯主动脉瓣(2-5%)

;病因;风湿性心脏病;一、二尖瓣狭窄（90％）;病理;病理解剖;病理解剖;;风湿性MS-病理标本;隔膜型狭窄

;漏斗型狭窄;;正常成年人二尖瓣口面积为4～6cm2

每分钟约4～5L血液在舒张期从LA通过MV瓣口流入LV

瓣口面积1.5cm2时，即可产生血流障碍，在运动后血流量增大时更为明显;

轻度狭窄：1.5~2.0㎝2

中度劳动出现症状

中度狭窄：1.0~1.5㎝2劳动力丧失

重度狭窄≤1.0㎝2

（1.0~0.6㎝2）危险

;病理生理

二尖瓣狭窄→舒张期左房回血受阻→左房压力增大→左房扩张肥厚→舒张期心房主动排血增加→左房压力逐渐增加→肺V回流障碍→肺V压力↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血→肺顺应性下降→肺毛细血管压力超过3.33KPa(25mmHg)→血浆、血细胞渗入肺泡→肺水肿→长期肺淤血→肺小A痉挛→肺A高压→右心负荷↑→右心衰。

;临床表现;（一）症状：

代偿期可无症状，失代偿期可出左心衰及右心衰。

1、呼吸困难：

①劳累性呼吸困难；

②静息时呼吸困难；

③阵发性夜间呼吸困难；

④端坐呼吸；

⑤急性肺水肿；

;2、咯血：

①大咯血；

②痰中带血；

③粉红色泡沫痰；

④肺梗塞伴咯血；

;3、咳嗽：

①伴支气管炎；

②左房增大压迫左主支气管所致；

4、声嘶：

左房增大，压迫左喉返神经所致。;（二）体征：二尖瓣面容

1.心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，递增型，左侧卧位、呼气时杂音↑

2.S1↑和开瓣音：表明二尖瓣活动能

力及弹性好；

3.P2亢进、分裂：当肺A扩张时，在肺A瓣区可闻及收缩期喷射性杂音及递减型叹气样舒张早期杂音（GrahamSteell杂音）；

;4.当右心室扩大致三尖瓣关闭不全时，在胸骨左缘4、5肋间可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气↑。

;实验室及其他检查;胸片;;;（三）超声心动图检查

M超声：①、二尖瓣前???EF斜率降低，EA呈平斜型改变，即城垛样改变，是二狭敏感指标；②、二尖瓣后叶与前叶粘连，使二尖瓣呈同向运动；③、瓣膜增厚、钙化回声增强；

二维超声：①、观察二尖瓣活动度；②、测量瓣口面积

多普勒：测流速和跨瓣压差；

食道超声：观察左心房、耳血栓；;超声心动图;;超声心动图;;;诊断与鉴别诊断;并发症;治疗;2、急性肺水肿：①选用扩静脉药，硝酸甘油；②、利尿剂；③、慎用西地兰

3、心房纤颤：①、控制心室率；②争取转复；

复率指征：①、年龄＜60岁；②、左房内径＜45~50mm；③、房颤史＜1年；④、已解除二狭的患者；⑤、无高度AVB；

复率药物：①、奎尼丁；②、胺碘酮；③、恬尔心；④、西地兰；

复率前需做食道超声，抗凝1个月

4、动脉栓塞的治疗；尿激酶50万uiv,继之100万uivgtt;（三）介入和手术治疗：

1、经皮球囊二尖瓣成形术：

适应症：①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显钙化，心功能Ⅱ~Ⅲ级；②合并二尖瓣轻度关闭不全，无左室扩大者；③合并主动脉瓣轻度狭窄或关闭不全，左室无扩大者；

禁忌症：①二尖瓣狭窄并中度以上二尖瓣关闭不全；②心腔内有血栓形成；③二尖瓣严重钙化，尤以伴腱索增厚和融合者；④有风湿活动；⑤合并SBE；⑥妊娠期；⑦全身情况差；⑧合并中度以上主动脉瓣狭窄，关闭不全；;二尖瓣球囊扩张示意图;二尖瓣球囊扩张;2、二尖瓣闭式分离术：开胸，将扩张器由左室

心尖部插入二尖瓣口进行分离。少用。

3、二尖瓣直视分离术：

适应症：①重度狭窄合并轻度二闭；②瓣叶钙

化明显；③左心房有血栓；

优点：①可做瓣环成形术；②可清除瓣膜钙盐沉积；③可清除左心房血栓；④较闭式分离术效果好；

4、人工瓣膜置换术：

适应症：①瓣膜结构严重钙化、畸形，不能做

分离术者；②二狭合并明显二闭；

;闭式二尖瓣交界分离术

;二、二尖瓣关闭不全;2、瓣环扩大：

①左室增大；②二尖瓣退行性变；

3、腱索损害：①、心梗、SBE使腱索断裂；②、先天性腱索附着点异常；

4、乳头肌功能障碍：

①冠心病心肌缺血，乳头肌受