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2024年骨质疏松症指南共识更新要点解读

骨质疏松症是一种因骨量下降、骨微结构损坏导致骨脆性增加、骨折风险升高的慢性、全身性的疾病，其典型的临床表现以疼痛、脊柱变形、脆性骨折为主，可发生于任何年龄，多见于老年人群。随着我国人口老龄化程度加剧，骨质疏松症的患病人数逐年增加，据流行病学资料估算，目前我国骨质疏松症患者约为1.6亿。然而，由于骨质疏松症早期症状不明显，诊断难度较高，通常患者确诊时已伴有明显临床表征，加之公众对该疾病知晓程度不高，导致我国骨质疏松症的防治面临“一高三低”困境，即患病率高、知晓率低、诊断率低、治疗率低，防治难度较高，存在严峻挑战。

随着临床实践新需求、新研究以及新药物的出现，学界对于骨质疏松症的认知不断提高，骨质疏松症的诊疗指南也相应更新。2024年，国内外多部骨质疏松症相关指南、共识相继发布，旨在优化骨质疏松症诊疗流程，降低骨折发生率，并提高患者生活质量。值此契机，中国医学论坛报社特邀首都医科大学附属北京朝阳医院海涌教授进行专访，深入解读2024年国内外具有代表性的多部骨质疏松症指南共识的更新要点，以飨读者。

海涌教授

2024年国内外新发布的多个骨质疏松症指南共识引起业界同道密切关注，可否请您解读下其中代表性的指南共识有哪些要点？

2024年多个国家和地区因地制宜地更新/修订了骨质疏松症指南共识，侧重点各有不同：美国内科医师协会（ACP）强调了骨质疏松症药物疗效和安全性的关键问题；加拿大专家组对于风险评估工具的选择、治疗时间的选择进行了细致阐述；欧洲骨质疏松、骨关节炎和骨肌疾病临床及经济学协会（ESCEO）专家组着眼于男性骨质疏松症的诊疗现状制定了规范化的指南；日本骨与矿物研究学会（JSBMR）就糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）的特点明确了GIOP的管理与治疗；香港骨质疏松学会（OSHK）对于骨质疏松症的流行病学数据、药物治疗等内容进行了完整地梳理；美国骨骼与矿物质研究协会（ASBMR）/骨健康与骨质疏松基金会（BHOF）工作组提出了具体而可行的目标导向骨质疏松症的治疗声明；法国和西班牙风险评估基于DXA扫描和既往骨折情况对患者风险进行判断；荷兰专家组在骨质疏松症骨折预防指南中制定了简洁的声明；哥伦比亚风湿病学协会对糖皮质激素性骨质疏松症的预防、诊断和治疗做出了明确规范。

对下列6个代表性的骨质疏松症指南共识进行解读：

1、成人原发性骨质疏松症或低骨量预防骨折的药物治疗：美国内科医师协会现行临床指南[1]

本指南基于2017年ACP骨质疏松症和低骨量患者预防骨折的药物治疗推荐进行更新。重点内容如下：

绝经后女性原发性骨质疏松症的药物治疗：①建议使用双膦酸盐进行初始治疗，以降低绝经后女性骨折的风险；②若患者存在双膦酸盐禁忌症或曾出现不良反应，建议使用地舒单抗作为二线治疗药物；③建议使用罗莫佐单抗或特立帕肽，并序贯双膦酸盐。男性原发性骨质疏松症的药物治疗：一线治疗及二线治疗同绝经后女性。65岁以上低骨量女性的药物治疗：建议个体化评估是否启动双膦酸盐类药物治疗，以降低骨折的风险。对于所有低骨量或骨质疏松的成人，应摄入足够的钙和维生素D。

药物安全性：①双膦酸盐：一线治疗。双膦酸盐可以通过不同途径、依据不同频率服药，使患者有机会根据自身情况定制治疗。该类药物比其他药物便宜得多，为患者明显减轻了经济负担。但在观察性研究中，与未使用双膦酸盐治疗的骨质疏松症患者相比，该类药物出现下颌骨坏死和非典型股骨或转子下骨折的风险较高，同时，较长的双膦酸盐治疗时间、亚洲女性可能增加副作用发生的风险。②地舒单抗：骨折高风险患者的二线治疗。一项随机对照试验显示，对于原发性骨质疏松症、骨质疏松性骨折史和双膦酸盐治疗史的绝经后女性具有良好的长期获益。RCT证据表明，在36个月时，地舒单抗和安慰剂在严重不良反应和因不良反应而停药方面可能无差异。③特立帕肽：在36个月和24个月的随访中，该类药物未出现严重不良反应，但因不良反应（如恶心、头晕、呕吐、头痛等）而停药的风险有所增高。④罗莫佐单抗：该类药物因不良事件而停药的概率较低，但与阿仑膦酸钠相比，罗莫佐单抗增加了心血管事件发生的概率。

2、男性骨质疏松症治疗的循证指南[2]

ESCEO提出了针对男性骨质疏松症的诊断、监测和治疗的GRADE评估建议。重点关注以下几点：

第一，骨折风险评估。①骨密度（BMD）：有研究显示，在相同BMD时，男性与女性承受髋部骨折的风险无显著差别，因此，可以应用T-值＜-2.5这一诊断标准诊断男性骨质疏松症。②骨折风险评价工具FRAX：是目前评价骨折风险的公认手段，基于FRAX的干预阈值应随年龄增长而不断调整。

第二，药物治疗。多种研究证实，发生脆性骨折的男性均应依据骨折风险进行个体化抗骨质疏松治疗。①双膦酸盐：口服双膦酸盐是骨折高风险男性（如既往骨折病史）的首