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脓毒症和脓毒性休克的诊疗要点

演讲人：医学生文献学习

脓毒症及脓毒性休克的定义和诊断

01

一、脓毒症

定义：

因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

诊断：

感染或疑似感染患者，脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较基线上升≥2分；

急诊临床也可用快速SOFA（qSOFA），满足收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变三项标准中的至少二项来识别。

二、脓毒性休克

定义：

脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，死亡风险更高。

诊断：

在脓毒症基础上，出现持续性低血压，

充分容量复苏后仍需血管活性药维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸浓度2mmol/L。

三、SOFA评分

脓毒症及脓毒性休克的治疗

02

一、液体复苏

液体复苏策略

脓毒性休克治疗有四个阶段的液体治疗，分别是复苏、优化、稳定和去除阶段。

复苏阶段：数分钟内快速输注30ml/kg晶体液，目标纠正低灌注，维持基础生命支持。

优化阶段：数小时内，维持足够组织灌注。

稳定和去除阶段：维持液体负平衡，消除液体过负荷状态。

脓毒症具有异质性，液体复苏各方面需根据患者个体差异进行个体化选择。

一、液体复苏

复苏液体种类

晶体液：为复苏首选液体。

生理盐水（NS）：常用，但不是真正的生理性溶液，大量输注会引起高氯性代谢性酸中毒，超生理浓度的氯化物对多个系统有副作用。

平衡液：在脓毒性休克复苏中可能优于NS，2021版SSC推荐对成人脓毒症或脓毒性休克患者使用平衡盐溶液而非生理盐水复苏。

一、液体复苏

复苏液体种类

胶体液：

白蛋白：在需要大量晶体液复苏时可考虑联合输注，具有扩容、抗氧化、稳定高蛋白结合抗生素血药浓度等作用，是脓毒性休克时胶体溶液首选。

半合成胶体：如明胶、羟乙基淀粉和右旋糖酐等，因诱发过敏、损伤肾功能及凝血功能等，不推荐使用。

三、抗感染治疗

治疗时机：

抗感染治疗对脓毒症患者至关重要。

延迟抗生素使用时间与院内病死率增加显著相关，每延迟1小时给药，病死率风险线性上升。

推荐对疑似脓毒性休克或脓毒症的成人患者，在明确诊断1小时内立即开展抗感染治疗。

三、抗感染治疗

用药策略

初期：考虑使用经验性广谱抗生素，覆盖大部分潜在致病微生物。

后续：明确微生物或感染好转后，进行降阶梯治疗。

精准抗感染策略

经验性用药：覆盖革兰氏阴性/阳性菌及厌氧菌（如碳青霉烯类+万古霉素）。

降阶梯治疗：48-72小时后根据药敏结果调整方案，缩短广谱抗生素使用时间。

感染源控制：6-12小时内完成外科干预（如脓肿引流、坏死组织清除）。

三、抗感染治疗

特殊情况处理：

对于疑似脓毒症或脓毒性休克但未明确感染源的成人患者，需重新评估并寻找其他可能替代诊断。

若证实或高度怀疑由其他病因所致，应停止经验性抗感染治疗，降低因经验性治疗带来的风险。

四、血管活性药物

药物选择现状：

在休克复苏中，血管活性药物的类型选择、干预时间及用量未达成共识。

去甲肾上腺素（INN）、多巴胺与肾上腺素属临床一线（或二线）升压药物。

药物推荐：

2021版SSC指南首选INN作为升压药物，但使用时要留意患者的心律失常风险。

四、血管活性药物

MAP复苏目标：

推荐将成人脓毒性休克患者初始平均动脉压（MAP）复苏目标设为65mmHg，而非更高目标。

因更高MAP复苏目标对脓毒症及脓毒性休克患者预后改善不显著，还会带来更高的心房颤动风险及更多血管活性药物使用量。

五、器官功能支持进展

机械通气策略

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者采用小潮气量（6ml/kg）+PEEP≥5cmH₂O。

中重度ARDS推荐每日≥12小时俯卧位通气。

肾脏替代治疗

早期应用CRRT指征：高钾血症、严重酸中毒、容量超负荷，采用高容量血液滤过（HVHF）改善炎症介质清除。

代谢管理

血糖控制：目标10-15mmol/L（避免低血糖）。

抗凝预防：低分子肝素用于血栓预防，活动性出血者改用机械预防。

六、新型治疗手段

糖皮质激素应用

去甲肾上腺素≥0.25μg/kg/min持续4小时后，推荐氢化可的松200-300mg/d静脉滴注，疗程7天。

免疫调节治疗

IVIg（静脉免疫球蛋白）：适用于严重脓毒症伴低丙种球蛋白血症。

重组人活化蛋白C（rhAPC）：仅用于APACHEⅡ＞25分的极重症患者。

七、集束化治疗路径

3小时集束化

血乳酸检测

抗菌药物前留取血培养

广谱抗生素启动

晶体液30ml/kg输注

6小时集束化

乳酸＞4mmol/L时重复液体复苏

持续低血压者启动血管活性药物

评估并改善组织灌注（如ScvO₂≥70%）

八、预后管理

长期随访

出院后3-6个月评估认知功能、心理状态及器