住院病历基本规范.pptx

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2025-03-30 发布于黑龙江
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住院病历基本规范.pptx

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住院病历基本规范;目?录;病历概述与重要性;;住院病历内容;;包括病历的完整性、准确性、及时性、科学性等方面，是医疗质量评价的重要内容之一。;住院病历基本内容;;患者就诊时最主要、最突出的症状或体征，以及持续时间。;既往史、家族史及遗传史;详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及全身各系统检查情况。;诊断与治疗方案制定;;;包括药物名称、剂量、用法、疗程等详细信息。;非药物治疗措施;手术操作与护理记录要求;病人信息核对;手术过程详细记录;;预防性措施;知情同意书签署流程优化;;签署时机和方式选择;;法律法规遵循和风险防范;住院病历质量监控与改进举措;质量监控指标体系构建;定期对自己的病历进行自查，发现问题及时纠正。;;信息化手段应用;THANKS