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2024X医院依法执业自查工作报告(范本)

为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，根据相关法律法规和卫生健康行政部门的要求，我院于[具体时间段]开展了全面深入的依法执业自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本情况

（一）组织领导

为确保自查工作的顺利开展，我院成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调、督促检查和资料汇总等工作。同时，根据工作需要，成立了医疗质量、护理安全、药事管理、院感防控、医疗废物管理等多个专项检查组，明确了各检查组的职责和分工，为自查工作提供了有力的组织保障。

（二）自查范围

本次自查涵盖了医院的所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科、护理部、门诊部、住院部、急诊科、手术室、消毒供应中心、医疗废物暂存处等。自查内容包括执业资质、人员资质、医疗技术、医疗文书、药事管理、院感防控、医疗废物管理等多个方面。

（三）自查方法

本次自查采用了科室自查与医院抽查相结合、现场检查与资料审查相结合、问卷调查与患者访谈相结合的方法。各科室首先进行了全面的自查自纠，对发现的问题及时进行整改。医院专项检查组对各科室的自查情况进行了抽查，通过现场检查、资料审查、问卷调查、患者访谈等方式，对医院依法执业情况进行了深入细致的检查。

二、依法执业基本情况

（一）执业资质

我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记齐全，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。医院的印章、牌匾、广告等使用的名称与核准登记的医疗机构名称一致。

（二）人员资质

医院现有各类卫生技术人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，医技人员[X]名。所有卫生技术人员均取得相应的执业资格证书，并在注册的执业地点、执业类别、执业范围内开展执业活动。医院定期组织卫生技术人员参加业务培训和考核，不断提高其业务水平和依法执业意识。

（三）医疗技术

我院严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，建立了医疗技术临床应用管理制度和审批流程。对开展的医疗技术进行分类管理，严格掌握医疗技术的适应证和禁忌证，确保医疗技术的安全有效应用。医院未开展禁止类医疗技术，限制类医疗技术均按照规定进行备案。

（四）医疗文书

医院高度重视医疗文书管理，建立了完善的医疗文书管理制度。医疗文书书写规范、完整、准确，符合《病历书写基本规范》《医疗文书管理制度》等相关要求。医院定期对医疗文书进行检查和评价，对存在的问题及时进行整改。

（五）药事管理

我院药事管理工作严格按照《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规的要求开展。医院设有药剂科，配备了专业的药学技术人员。药品的采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节均严格遵守相关规定，确保药品质量安全。医院建立了药品不良反应监测报告制度，及时发现和处理药品不良反应事件。

（六）院感防控

医院感染防控工作是保障医疗安全的重要环节。我院建立了完善的医院感染防控管理体系，成立了医院感染管理委员会，配备了专职的医院感染管理人员。医院制定了一系列医院感染防控规章制度和操作规程，定期对医务人员进行医院感染防控知识培训和考核。医院加强了重点部门、重点环节的医院感染防控管理，如手术室、消毒供应中心、重症监护室、新生儿室等，严格执行消毒隔离制度，规范医疗废物管理，有效预防和控制了医院感染的发生。

（七）医疗废物管理

我院严格执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法律法规的要求，建立了医疗废物管理制度和应急预案。医院设置了专门的医疗废物暂存处，配备了必要的防护设备和设施。医疗废物的分类收集、运送、暂存、处置等环节均严格遵守相关规定，确保医疗废物得到安全妥善处理。医院定期对医疗废物管理情况进行检查和评价，对存在的问题及时进行整改。

三、存在的问题及整改措施

（一）执业资质方面

1.问题：部分科室存在个别诊疗项目未及时在《医疗机构执业许可证》上登记变更的情况。

2.整改措施：由医务科负责对各科室的诊疗项目进行全面梳理，对未及时登记变更的诊疗项目，按照规定程序向卫生健康行政部门申请变更登记。同时，建立诊疗项目动态管理机制，及时更新《医疗机构执业许可证》登记内容。

（二）人员资质方面

1.问题：个别新入职的卫生技术人员未及时进行执业注册，存在超范围执业的风险。

2.整改措施：由人力资源部负责对新入职的卫生技术人员进行执业注册情况的排查，督促未及时注册的人员尽快办理注册手续。同时，加强对新入职人员的培训和管理，严格审核其执业资格和执业范围，确保其在注册的执业地点、执业类别、执业范围内开展执业活动。

（三）医疗技术方面

1.问题：部分医护人